Zápalové ochorenia chrbtice

MUDr. Tadeáš Tóth

Zápalové ochorenia chrbtice sa rozdeľujú na:

  1. Infekčné ochorenia – spondylodiscitídy
  2. Neinfekčné ochorenia – ankylozujúca spondyloartritída, psoriatická spondylitída

„Neinfekčné spondylitídy sú predmetom skôr interných odborov, ale pre zaujímavosť a rozšírenie znalostí je ankylozujúca spondyloartritída definovaná v rámci témy REUMATOLOGICKÉ OCHORENIA V ORTOPÉDII.“

Spondylodiscitída

Spondylodiscitida (SD) je infekčné ochorenie chrbtice, vznikajúce najčastejšie hematogénnou cestou. Keďže sa ochorenie vyskytuje vo vyššom veku, často u pacientov s chronickými bolesťami chrbta, nebýva na SD vždy primárne myslené. Nevýhodou zobrazovacích metód je, že v počiatku ochorenia môžu byť negatívne. Kauzálnou liečbou je terapia antibiotikami, trvajúca aspoň 6 týždňov. Len u menšiny pacientov býva indikovaný chirurgický výkon.

Infekčné postihnutie medzistavcovej platničky a stavca predstavuje aj cez moderné možnosti diagnostiky, antibiotickej a chirurgickej terapie problém, ktorý je spojený s vysokým množstvom komplikácií. V súčasnosti nešpecifická a špecifická SD tvorí 2–4 % všetkých foriem skeletálnych infekcií, 30–50 % infekcií je spojených s neurologickým deficitom a mortalita pacientov je 1–20 %

Miesta infekcie:

  • Lumbálna chrbtica (45 – 50%)
  • Hrudná chrbtica (35%)
  • Krčná chrbtica (3 – 20%)
  • Sakrálna chrbtica (sporadicky)

Postihnutie hrudnej chrbtice má najčastejšie tendenciu spôsobiť neurologické komplikácie.

Etiopatogenéza

  • Hematogénna cesta infekcie
  • Komplikácia pri spinálnej chirurgii
  • Lokálna infekcia mäkkých tkanív
  • Lumbálna punkcia

Predisponovaní sú najmä imunokompromitovaní pacienti. Patogeneticky SD najčastejšie vzniká hematogénnym šírením z fokusov v organizme (urogenitálny systém, gastrointestinálny trakt, respiračná sústava, odontogénne infekce, vegetácie srdcových chlopní a iné). Ďalej sa SD vyskytuje ako komplikácia výkonov v spinálnej chirurgii, pri traume alebo priamym šírením z infekcií mäkkých tkanív v okolí. Raritne je popisovaná ako komplikácia lumbálnej punkcie, alebo epidurálnych katétrov.

IKP pacienti:

  • Diabetes mellitus
  • Chronický zápal organizmu
  • Renálna insuficiencia
  • Reumatoidná artritída
  • Liečba kortikosteroidmi, cytostatikami, imunosupresívami
  • HIV infekcia
  • Narkomani

Klinický obraz

  • Pravidelná bolesť chrbtice
  • Príznaky akútnej infekcie – horúčka, zimnica, triaška, schvátenosť
  • Radikulárne iritačné alebo zánikové príznaky

V klinickom obraze dominuje pravidelná bolesť chrbtice, ktorá môže splývať s chronickými ťažkosťami pacienta s vertebrogénnym algickým syndrómom. Len u niektorých pacientov je začiatok spojený s príznakmi akútnej infekcie až sepsa, horúčka, triaška, zimnica a celkovou schvátenosťou. Prípadná neurologická symptomatológia (radikulárne iritačné alebo zánikové príznaky) môže byť ovplyvnená chronickým neurologickým nálezom pri degeneratívnych zmenách chrbtice.

Diagnostika

  • Laboratórne vyšetrenie – elevácia CRP a prokalcitonínu, leukocytóza
  • Hemokultúra
  • MRI vyšetrenie
  • Biopsia
Diferenciálna diagnostika:

  • erozívna osteochondróza
  • osteoporóza s možnou patologickou fraktúrou,
  • nádorová deštrukcia
  • ankylozujúca spondylitída
  • Schauermannova choroba

Viac než 80 % pacientov má zvýšenú sedimentáciu erytrocytov (FW), ktorá prekračuje 100 mm/h a zvýšený C – reaktívny proteín (CRP), zvýšené hodnoty prokalcitonínu a leukocytózu.

U 50–70 % pacientov je pozitívna hemokultivácia. Najčastejším patogénom je Staphylococus aureus – 50 % prípadov. Medzi ďalších pôvodcov patria baktérie z čeľade Enterobacteriacae (E.coli, Enterobacter)

Najvyššiu senzitivitu a špecificitu v diagnostike SD vykazuje magnetická rezonancia, CT chrbtice je menej senzitívna vyšetrovacia metóda.
Pri pochybnostiach o diagnóze alebo etiologickom agens je možno ochorenie verifikovať biopsiou – buď chirurgicky, alebo tenkoihlovou biopsiou pod CT kontrolou.

MRI – Spondylodiscitída.
Edém tela stavca zasahujúci do medzistavcového priestoru s extenzívnou flegmónou. Bez prítomnosti abscesu.
MRI – Spondylodiscitída s abscesom.
Extrémne pokročilá discitída s osteomyelitídou so septickou artritídou a abscesovou kolekciou. Stavce L2 a L3 takmer splývajú do seba a spolu majú výšku jedného stavca.

Terapia

  1. Konzervatívna liečba
    • ATB liečba i.v.
    • Fixácia trupu korzetom
    • Analgetiká
  2. Chirurgická liečba

U väčšiny pacientov je indikovaný konzervatívny postup – ATB terapia v kombinácii s externou oporou korzetom, analgoterapiou. ATB sa podávajú cielene podľa kultivácie, parenterálne a dlhodobo (v priemere na 6 týždňov).

Chirurgická terapia je indikovaná v 20–35 % percentách prípadov pri:

  • nejasnej diagnóze (najmä diferenciálna diagnostika patologických fraktúr)
  • prítomnosti abscesového ložiska, najmä epidurálneho abscesu
  • prítomnosti neurologického deficitu
  • zlyhaní konzervatívnej terapie
  • prítomnosti deformity alebo biomechanickej nestability postihnutého segmentu chrbtice

Zdroje a literatúra