Chorobný proces, označovaný ako tromboembolická choroba (TECH), predstavuje komplexnú nozologickú jednotku. Vzniká ako následok prítomnosti trombu vo venóznom riečisku a/alebo embolizácie častí trombu do pľúcneho obehu.
Zahŕňa teda 2 klinické entity, ktoré sú manifestáciou toho istého ochorenia.
- Trombóza hlbokých žíl
- Pľúcna embólia
1. Trombóza hlbokých žíl
Trombóza hlbokých žíl (HŽT) horných alebo dolných končatín alebo panvy (prípadne aj trombózu centrálnych žíl súvisiacu napr. s prítomnosťou centrálneho žilového katétra)
- Najčastejším zdrojom pľúcnej embólie je hlboká žilová trombóza dolných končatín (až 85%), menej často bývajú zdrojom žily panvové a obličkové, ako aj dolná dutá žila
- Riziko vzniku pľúcnej embólie významne stúpa pri progresii trombu do v. poplitea a vyššie
- HŽT horných končatín (v. brachialis, v. axillaris, v. subclavia) predstavuje iba 4 – 10 % všetkých prípadov a je často asymptomatická.
Typy hlbokej žilovej trombózy:
- Ascendentná HŽT – vzniká v žilách lýtka a šíri sa do proximálnych femorálnych alebo ilických žíl
- Transfasciálna trombóza – vzniká z povrchových žíl dolnej končatiny (v. saphena magna / parva), propaguje sa proximálne a môže progredovať na HŽT
- Descendentná HŽT – vzniká v ilických vénach, najčastejšie vľavo
2. Pľúcna embólia
Pľúcna embólia (PE), ktorá vzniká prechodom uvoľneného trombu do pľúcnych tepien a ich vetiev.
- Je najzávažnejšou manifestáciou TECH a už dlhé roky je stále jednou z najčastejších príčin neočakávaného úmrtia hospitalizovaných pacientov.
- Nezriedka sa nenájde zdroj v periférii. Jedným z vysvetlení je vznik trombu priamo v pľúcnom riečisku.
- Existuje aj PE bez trombózy (vzduchová, plodovou vodou, a pod.)
Typy pľúcnej embólie:
- Periférna, subsegmentálna – najľahšia forma PE, ide o hemoragický pľúcny infarkt s pleurálnou bolesťou a hemoptýzou.
- Centrálna, segmentálna alebo lobárna – je stredne závažná PE, prejavuje sa izolovaným dyspnoe.
- Centrálna PE s masívnou obštrukciou pľúcnych tepien – je najťažšou formou PE. Sprevádza ju obštrukčné zlyhanie obehu s podielom kardiálnej dysfunkcie
Neliečená PE sa môže v priebehu dní až týždňov opakovať (rekurujúca resp. sukcesívna forma) a môže sa spontánne upraviť alebo skončiť letálne !
Etiopatogenéza
Všeobecné rizikové faktory:
- Vek
- Imobilizácia dlhšia než 3 dni
- Gravidita a puerpérium
- Veľká operácia (v posledných štyroch týždňoch)
- Dlhá cesta lietadlom alebo autom nad 4 hodiny (v posledných štyroch týždňoch)
- Onkologické ochorenie
- Predchádzajúca epizóda trombózy žíl v anamnéze
- Cievna mozgová príhoda
- Akútny infarkt myokardu
- Kongestívna kardiálna insuficiencia
- Sepsa
- Nefrotický syndróm
- Ulcerózna kolitída
- Úrazy, polytrauma, poranenie mozgu alebo miechy, popáleniny, fraktúry dolných končatín
Vaskulitídy ako rizikový faktor:
- Systémový lupus erythematosus
- Behçetov syndróm
- Homocysteinúria
Farmakologické rizikové faktory:
- Abúzus drog
- Perorálna antikoncepcia
- Estrogény
- Heparínom indukovaná trombocytopénia
Hematologické ochorenia ako rizikový faktor:
- Polycythaemia vera
- Trombocytóza
- Hereditárne poruchy koagulácie a fibrinolýzy:
- Deficit antitrombínu III
- Deficit proteínu C
- Deficit proteínu S
- Mutácia protrombínu 20210A
- Faktor V Leiden
- Dysfibrinogenémie a poruchy aktivácie plazminogénu
Rizikové faktory TECH sa rozdeľujú aj podľa významnosti a to podľa odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti s využitím tzv. odds ratio (OR).
Klinický obraz
- Hlboká žilová trombóza
- Palpačná bolestivosť končatiny
- Edém končatiny
- Lividné sfarbenie končatiny
- Pľúcna embólia
- Dyspnoe – často náhly vznik
- Tachypnoe a tachykardia
- Bolesť na hrudi – pleuritický charakter alebo vo forme stenokardie
- Kašeľ
- Hemoptýza
- Synkopa
- Bolesť DK
Hemodynamickou nestabilitou sa prejavuje menej ako 10% prípadov PE. Objektívne okrem hypotenzie sú prítomné známky akútneho pravostranného srdcového zlyhania (gallotov rytmus, systolický šelest z trikuspidálnej regurgitácie, zvýšená náplň v jugulárnych žilách, hepatomegália) a príznaky šoku (chladné a opotené akrá, periférna cyanóza, znížený kapilárny návrat, nízka diuréza, dezorientácia).
Približne u 10% pacientov vzniká pľúcny infarkt, ktorý je častejší u malých periférne uložených embolizáciach. Typicky vedie k bolesti na hrudi charakteru pleuritídy, môže byť prítomná hemoptýza a niekedy horúčka.
Diagnostika
Hlboká žilová trombóza
- Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie
- Skórovacie systémy
- UZ vyšetrenie
- CT flebografia
Pľúcna embólia
- Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie
- CT angiografia
- Echokardiografia
- Laboratórne vyšetrenie
Samotný klinický obraz v diagnostike PE nestačí a dôležité je spojiť príznaky s prítomnosťou rizikových faktorov TECH.
CT angiografia je zobrazovacou metódou k diagnostike pľúcnej embólie považovaná za zlatý štandard. Ďalšie vyšetrenia sú skôr pomocné. Echokardiografia je v diagnostike dôležitá najmä u hemodynamicky nestabilných pacientov.
| Skórovací systém pravdepodobnosti hlbokej žilovej trombózy (modifikovaná Wellsova schéma) | |
| Klinická charakteristika | Skóre body |
| Aktívny nádor alebo nádor liečený posledných 6 mesiacov | 1 |
| Rozdiel obvodu lýtka > 3 cm | 1 |
| Viditeľné kolaterály v podkoží (nevarikózne žily) | 1 |
| Edém celej končatiny | 1 |
| Jamkovitý (pitting) edém na postihnutej končatine | 1 |
| Trombóza v anamnéze | 1 |
| Lokalizovaná bolesť v priebehu hlbokých žíl | 1 |
| Paralýza, paréza alebo recentná fixácia končatiny | 1 |
| Recentné upútanie na lôžku > 3 dni alebo chirurgický zákrok v posledných 12 týždňoch | 1 |
| Iná diagnóza pravdepodobnejšia ako flebotrombóza (Bakerová cysta, celulitída, poškodenie svalu) |
-2 |
| Pravdepodobnosť hlbokej žilovej trombózy | 2 a viac bodov |
| Skórovací systém pravdepodobnosti pľúcnej embólie (Wellsova schéma) | |
| Klinická charakteristika | Skóre (body) |
| Prítomnosť príznakov akútnej flebotrombózy | 3,0 |
| Iná diagnóza ako PE málo pravdepodobná | 3,0 |
| Tachykardia > 100/min | 1,5 |
| Operácia alebo imobilizácia končatín počas 4 týždňov | 1,5 |
| TECH v anamnéze | 1,5 |
| Hemoptýza | 1,0 |
| Aktívne nádorové ochorenie (s liečbou posledných 6 mesiacov, ev. paliatívna liečba) | 1,0 |
Pravdepodobnosť pľúcnej embólie |
Minimálna < 2,0 Stredná 2,0 – 6,0 Vysoká > 6,0 |
Alternatívna interpretácia Wellsového skóre
|
|
Laboratórne vyšetrenie D-diméru má vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu, tzn. že negatívny výsledok D-dimérov prakticky vylučuje prítomnosť trombózy v tele, ale naopak pozitivita testu a zvýšenie D-diméru sprevádza mnoho iných stavov – zápal, nádorové ochorenie, gravidita, po operáciách a úrazoch.
D-dimér vzniká degradáciou fibrínu plazmínom. Vyšetrenie má význam u ambulantných pacientoch, pretože u starých a polymorbidných ľudí alebo hospitalizovaných pacientov je zisťovaná znížená koncentrácia D-diméru v krvi. Inú úlohu má stanovenie D-diméru po ukončení niekoľkomesačnej antikoagulačnej liečby žilovej trombózy.
Terapia
Hlboká žilová trombóza
- Konzervatívna liečba
- Antikoagulans – LMWH, NOAC
- Antiagregans (menej využívané)
- Endovaskulárna liečba – pri ileofemorálnej flebotrombóze (nad úroveň inguinálneho väzu)
- Lokálna trombolytická liečba
- Perkutánna mechanická trombektomia
- Perkutánna transluminálna angioplastika s implantáciou stentu
- Chirurgická liečba
- Trombektómia Fogartyho katétrom
- Palmova operácia
Konzervatívna liečba:
V akútnej fáze liečby sa používajú antiagregačné alebo antikoagulačné preparáty podľa lokalizácie flebotrombózy, veku pacienta a jeho komorbidít. Väčšina pacientov je liečená antiagregačnými preparátmi, buď parenterálne heparínom a jeho derivátmi (LMWH) s následným prechodom na Warfarín, alebo NOAC – apixaban, dabigatran, rivaroxaban. Základná dĺžka konzervatívnej liečby trombózy sú 3 mesiace, pri trombofilnom stave predĺžená na 3 – 12 mesiacov, ev. dlhodobo niekoľko rokov. Každopádne liečba hlbokej žilovej trombózy je v kompetencii internistu.
Endovaskulárna liečba:
Trombolytikom voľby je rekombinantný aktivátor plazminogénu v dávke 0,5 – 1,0 mg/hod na 96 hod. Optimálny začiatok liečby je do 14 dní od vzniku ťažkostí.
PTA je indikovaná ak sa po lokálnej trombolytickej terapii alebo mechanickej trombektómii nájde stenotická lézia v panvovom riečisku. Stenóza vzniká v mieste kríženia ľavostrannej v. iliaca communis a pravostranej a. iliaca communis, ktorá je podmienaná tuhým väzivovým prstencom, ktorý odoláva vysokotlakovým dilatáciam, preto je vždy nutná implantácia stentu.
Chirurgická liečba:
Chirurgická liečba je indikovaná len u tehotných žien a žien v šestonedelí s búrlivou symptomatológiou a trombózou trvajúcou max 14 dní. Liečba spočíva v trombektómii Fogarty katétrom, často v kombinácii so založením AV shuntu pre zabezpečenie lepšieho prietoku v trombektomovanom úseku.
Pokiaľ pretrvávajú známky žilovej hypertenzie a nedarí sa úspešne rekanalizovať iliofemorálna trombóza, je indikácia k našitiu skríženého iliofemorálneho bypassu s použitím v. saphena magna (Palmova operácia), alebo bypass umelou cievnou protézou a založením AV shuntu.
Každý pacient po chirurgickej liečbe je indikovaný k antikoagulačnej terapii na 12 mesiacov.
Pľúcna embólia
- Konzervatívna liečba
- Antikoagulačná liečba – LMWH, NOAC
- Trombolytická liečba – altepláza
- Podporná liečba – volumoexpanzia, vazopresory, pozitívne inotropné látky, oxygenoterapia, ventilácia
- Endovaskulárna liečba
- Fragmentácia trombu
- Aspiračná trombektómia
- Reolytická trombektómia
- Rotačná trombektómia
- Chirurgická liečba
- Embolektómia pľúcnice
Konzervatívna liečba:
Antikoagulačná liečba je zahájená aplikáciou parenterálnych antikoagulans (LMWH) na 5 – 10 dní s následným prechodom na perorálne antikoagulans (NOAC). Trombolytická liečba je indikovaná pri vysoko rizikovej (masívnej) pľúcnej embólii. Podáva sa altepláza v dávke 100mg ako 10 mg bolus počas 1-2 minút a následne zvyšných 90mg i.v. na 2 hodiny.
Endovaskulárna liečba:
Endovaskulárna liečba je indikovaná u masivnej pľúcnej embólii, buď pri zlyhaní trombolytickej liečby, alebo u pacientov s kontraindikáciou podania Alteplázy. Optimálne sa rekanalizácia centrálnych kmeňov pľúcnice vykonáva mechanickou trombektómiou (fragmentácia trombu, aspirácia, reolytická či rotačná trombektómia) a následne podanie trombolytika.
Chirurgická liečba:
Chirurgická liečba pľúcnou embolektómiou odstraňuje rozsiahle vmetky z pľúcnych tepien. Je indikovaná pri masívnej PE, ktorá je sprevádzaná šokom a zlyhaním obehu, pri neúčinnej tromboláze a podpornej liečbe.
Prevencia
Pozri článok: Prevencia tromboembolickej choroby
Zdroj: Zdroje a literatúra