Punkcia, evakuácia, drenáž

Punkcia

Punkcia je nabodnutie orgánu, dutiny, kĺbu alebo tkaniva.

Vždy je potrebné postupovať dôkladne:

• za prísne aseptických podmienok
• zvoliť primeranú anestéziu
• zarúškovať miesto vpichu
• použiť sterilné rukavice

Pri punkcii je možné súčasne aplikovať aj diagnostický prostriedok, či liek (napr. odstrániť výpotok z kolenného kĺbu s následnou aplikáciou lieku). Pri punkcii sa využívajú ihly rôzneho lúmenu (priesvitu) a dĺžky, niekedy s mandrénom, aby nedošlo k upchatiu lúmenu pri prenikaní tkanivom. Tam, kde sa očakáva hustejší punktát alebo tam, kde je potrebné zaviesť kanylu, je nutné zvoliť ihlu so širším lúmenom alebo použiť trokár.

Punkcia je chirurgický výkon, ktorý veľmi často využívajú aj nechirurgické oddelenia a „nechirurgovia“, a niektoré z nich robia výhradne len špecialisti – internisti, napr. na punkciu fluidothoraxu, kostnej drene alebo biopsiu pečene. Na vykonanie punkcie je potrebná znalosť topografických oblastí a anatómie, vhodný výber miesta vpichu, smer a vedenie ihly.

S pravidla sa punkcia robí priamočiaro, najkratšou cestou. Niekedy je punkcia vedená schodovite, aby punkčný kanál po vytiahnutí ihly nebol priamočiary. Je to vhodné na miestach, kde je predpokladaný možný vznik fistuly.

1. Probatórna punkcia („naslepo“) – rozvojom techniky a aparátov sa využíva čoraz menej
2. Cielená punkcia – prínosom je najmä USG vyšetrenie a CT vyšetrenie

Metóda punkcie:

1. Transkutánne
2. Peroperačne za kontroly USG alebo CT – napr. ložisko v pečeni, v pankrease

Klasifikácia

1. Diagnostická punkcia
   • Makroskopické vyšetrenie
   • Mikroskopické vyšetrenie
   • Biochemické vyšetrenie
   • Sérologicke vyšetrenie
   • Cytologické vyšetrenie
   • Histologické vyšetrenie
2. Liečebná punkcia
   • Evakuácia tekutiny
   • Instilácia liekov
   • Preplachová drenáž

Najčastejšie punkcie v chirurgii

Medzi najčastejšie punkcie v chirurgii patrí:

• Punkcia hrudníka
• Punkcia peritoneálnej dutiny
• Punkcia Douglasového priestoru
• Lumbálna punkcia
• Punkcia perikardiálneho vaku
• Punkcia srdca
• Punkcia kĺbov

Punkcia hrudníka

Torakocentéza je indikovaná k odstráneniu patologického obsahu z hrudnej dutiny.

• Pneumotorax
• Hemotorax
• Pyotorax
• Chylotorax

Pacient pri punkcii sedí alebo leží na chrbte. Pri ohraničenom pľúcnom kolapse alebo nahromadení tekutiny je vhodné zvoliť miesto vpichu podľa RTG vyšetrenia (bočný a predozadný snímok) a niekedy je lepšie zaviesť ihlu pod RTG kontrolou.

Punkcia

1. Lokálna anestézia
2. Vpich pri hornom okraji kaudálnejšieho rebra – prevencia poranenia interkostálneho nervovo-cievneho zväzku
   • Pneumotorax: – 3. medzirebrový priestor v medioklavikulárnej čiare (podľa Monaldiho)
   • Fluidotorax: – 8. medzirebrový priestor v prednej až zadnej axilárnej čiare (podľa Bullaua)

3. Hĺbka vpichu je 2 – 4 cm

Drenáž

Ak nie je možné vyriešiť problém jednorázovou punkciou, je potrebné zaviesť drenáž. Polohy a miesta drenáže sú rovnaké ako pri punkcii.

1. Krátka kožná incízia
2. Preniknutie do hrudníka trokárom (prípadne zahnutým peánom)
3. Odstránenie mandrénu
4. Zavedenie drénu do hĺbky 10 cm
5. Odstránenie trokáru
6. Napojenie hadice na odsávací systém

Punkcia peritoneálnej dutiny

Punkcia peritonea a peritoneálnych orgánov sa vykonáva pri diagnostických aj liečebných postupoch. Často sa robí laváž aj drenáž súčasne.
Pacient pri punkcii leží, niekedy s mierne vyvýšenou hornou polovicou tela. Pred punkciou je nutné vyprázdniť močový mechúr (u nespolupracujúcich pacientov zaviesť močový katéter).

Punkcia

1. Vpich do brušnej dutiny silnejšou ihlou alebo trokárom
   • 4 brušné kvadranty
   • Monroeov bod
   • V stredovej čiare 2 – 3 cm pod pupkom / max v strede medzi pupkom a symphysis ossis pubis
   • Arteria iliaca externa a jej vetva epigastrica inferior

2. Nasávanie obsahu

Nález je spravidla pozitívny až pri vyššom hemoperitoneu (300 – 500 ml). Preto je potrebné punkciu doplniť lavážou 500 – 1000 ml fyziologického roztoku, ktorý necháme vytiecť striedavo do všetkých 4 kvadrantoch.

Ďalším spôsobom diagnostickej laváže je zavedenie flexibilného polyetylenového perforovaného katétra (drénu) silnou punkčnou ihlou alebo pomocou trokára z bodovej kožnej incízie 2 – 3 cm pod pupkom. Katéter sa snažiť zaviesť čo najhlbšie smerom do Douglasového priestoru, čo uľahčí použitie špeciálnych cievok pre peritoneálnu dialýzu s vodiacim mandrénom.

Získaný obsah punkciou alebo lavážou je potrebné vyšetriť:

• Makroskopicky
• Mikroskopicky
• Chemicky
• Mikrobiologicky

Vo väčšine prípadov môžeme diagnostickú brušnú punkciou nahradiť USG vyšetrením, ktoré s veľkou spoľahlivosťou dokáže prítomnosť aj menšieho množstva tekutiny v peritoneálnej dutine a dokonca aj pri poraneniach parenchamatóznych orgánov.

Punkcia Douglasového priestoru

Punkcia Douglasového priestoru má diagnostický význam. Súčasne je možné vykonať incíziu alebo drenáž.

• Vaginálna cesta – overenie krvácania a hnisavého výpotku v malej panve
• Rektálna cesta – komplikované NPB (najmä apendicitída) pri vytvorení abscesu v Douglasovom priestore

Punkcia perikardiálneho vaku

Punkcia perikardiálneho vaku je indikovaná pri podozrení na prítomnosť výpotku alebo ako urgentný výkon pri srdcovej tamponáde.

Výkon sa vykonáva u pacienta v ľahu s podloženou hornou polovicou tela.

1. Vpich 10 cm dlhej ihly v Larreyovom trojuholníku medzi processus insoformis a ľavým okrajom rebrového oblúka, ktorý tu tvorí úpon 6. alebo 7. rebra
2. Vpich je vedený dorzokraniálnym smerom po uhlom asi 30° ku koži
3. V hĺbke asi 3 cm sa dostaneme do perikardiálneho vaku

Punkcia srdca

Punkcia srdca sa robí len výnimočne pri nutnosti aplikovať lieky pri KPR, ak nie je dostupná žila.

Lumbálna punkcia

Lumbálna punkcia je nabodnutie subarachnoidálneho priestoru v oblasti cisterna terminalis. Ide o častý diagnostický výkon pri vyšetrení mozgovomiechového moku, najmä pri krániocerebrálnom poranení. Je možné spraviť aj kontrastné vyšetrenie.

CAVE: Pri intrakraniálnej hypertenzii je nutné sa vyvarovať vzniku okcipitálneho konu !

Punkcia kĺbov

Punkcia kĺbov je indikovaná ak vznikne:

• Hemartros – po úraze
• Hydrops
• Empyém

Z terapeutických dôvodov sa do kĺbu aplikujú protizápalové preparáty. Kolenný kĺb sa pichá z laterálnej strany za prísne aseptických podmienok. V mieste vpichu treba posunúť kožu ľahko do strany, aby punkčný kanál neprebehol priamočiaro, ale schodovito.

Punkcia močového mechúra

Drenáž 

Cieľom drenáže je odvádzať krv, rôzne sekréty alebo hnis z rany, telových dutín a abscesov. Pri drenáži hrudníka je dôležité aj odvádzanie vzduchu. Prirodzená drenáž vzniká pri spontánne perforácii abscesu, incízii alebo povoleniu stehov v rane. Spravidla je preto potrebná umelá drenáž, teda zavedenie hadičky z mäkkej gumy alebo umelej hmoty (najlepšie silikón) a zabezpečiť tak odtok tekutiny podľa prirodzeného spádu.

Je dôležité drénovať dutinu najkratšou možnou cestou k jej najnižšiemu miestu. Zvláštnym typom drenáže je kapilárny drén (cigaretový, knôtový). Pozostáva z jemnej gumovej hadičky, do ktorej je vložený prúžok mulu. Najúčinnejšia je drenáž odsávacia, kde sa na drenážnu hadicu s otvormi zapojí sacie zariadenie alebo nádoba s podtlakom.

Pri preventívnej drenáži rany alebo brušnej dutiny sa drén ponecháva zvyčajne 2 – 3 dni (podľa výdaja do drénu). Dlhodobo ponechané drény v brušnej dutine môžu spôsobiť dekubity črevnej steny a vznik fistuly

Drenáž hrudníka potrebná po:

• Torakotómii: 2 – 4 dni
• Pneumotoraxe: 7 – 10 dní

Dĺžka drenáže pneumotoraxu závisí podľa výsledku na kontrolnom CT prípadne RTG vyšetrení. Ak dôjde k uplnému vstrebaniu, drží aj podtlakový balónik (známka zhojených pľúc), tak drén možno extrahovať.

Každý drén je potrebné dôkladne fixovať a zabezpečiť proti vypadnutiu alebo vkĺznutiu do rany.

Delenie drenáže

1. Podľa spôsobu vytvorenia
   • Prirodzená drenáž
   • Umelá drenáž
2. Podľa spôsobu odberu
   1. Pasívna drenáž (gravitačná, voľná)
   2. Aktívna drenáž (podtlaková)
3. Podľa princípu funkcie
   • Gravitačná drenáž
   • Podtlaková drenáž
   • Voľná drenáž
4. Podľa materiálu drénu
   • Drenáž z prírodných materiálov (kaučuk, latex, mäkká guma)
     • Gumový drén
     • Rukavicový drén (latexový)
   • Drenáž zo syntetických materiálov (možno ponechať dlhšie, používa sa na drenáž orgánov)
     • PVC
     • silikón
     • Polyuretán
   • Drenáž z tkaniny
5. Podľa trvania drenáže
   • Dočasná drenáž
   • Trvalá drenáž
6. Podľa stavu voči okolitému prostrediu
   • Otvorená drenáž
   • Uzavretá drenáž

Gravitačná (spádová) drenáž

Princípom je odsávanie sekrétu v smere prirodzeného smeru pádu. Tekutina vďaka gravitácii steká do zberného vrecka, ktorý musí byť položený nižšie než rana. Využíva sa napr. po brušných operáciách.

Podtlaková (sacia) drenáž

Drenáž za využitia podtlaku v podtlakových fľašiach, kde prebieha aktívne odsávanie tekutín. Odsávanie prebieha nepretržite a zabraňuje vstupu infekcie do rany. Podtlak je tvorený vodnou vývevou či odsávacím zariadením.

• Drenáž s nízkym podtlakom (7 – 15 kPa)
• Drenáž s vysokým podtlakom (80-90 kPa)

Príkladom podtlakové drenáže je Redonova drenáž (v nádobe je negatívny tlak), Bülauova drenáž (odsáva vzduch a sekrét z hrudnej dutiny).
Poznámka: podtlak nie je správny termín pre drenáž, správne by sa mala nazývať ako drenáž s negatívnym tlakom.

Typy drenáže v chirurgii

Jackson-Prattova drenáž (JP drén)

Skladá sa z dierovanej hadičky a zberného zariadenia s negatívnym tlakom (väčšinou stlačený gumový balónik,
v ktorom záporný tlak vyvoláva návrat do pôvodného tvaru). Balónik sa vyprázdni a môže sa merať množstvo zachytenej tekutiny.

Kehrova drenáž (T-drén)

Jedná sa o trubicový, spádový (pasívny) drén. Používa sa na odvádzanie žlče, kratšie ramená sú zavedené do žlčovodov, dlhšie rameno vyvedené na povrch a spojené so zberným sáčkom.

Robinsonova drenáž

Trubicový, spádový (pasívny) drén. Má väčší priemer než T-dren a preto musí byť trubica naplnená tekutinou alebo obsahovať jednosmerný ventil.

Redonova drenáž

Aktívne pripojená hadička k fľaši s trvalým podtlakom. Obsahuje indikátor hodnoty podtlaku, keď klesne je potreba vymeniť drén alebo je drén nefunkčný.

Preplachová drenáž

Obsahuje prívod preplachovacieho roztoku na jednom konci rany a saciu trubicu na druhom konci. Používa sa pri hnisavých ranách na odvádzanie sekrétu, môže byť otvorený aj uzavretý. Lavážny roztok môže byť:

• Betadine
• Fyziologický roztok
• Prontosan
• Peroxid vodíka

Bülaudova drenáž

Koniec trubice odvádzajúci vzduch alebo tekutinu je ponorený 3 až 5 cm pod hladinu antiseptického roztoku, čím je vytvorený jednocestný vodný ventil. Využíva sa napr. pri odsávaní vzduchu z pleurálnej dutiny (drenáž pneumothoraxu). Pri každom výdychu je vzduch vytlačený, ale sily pôsobiace pri nádychu nestačia na spätné nasatie vzduchu. Hĺbka ponoru udáva negatívny tlak v pleurálnej dutine.

Dvojfľaškový drenážny systém

Ide o systém 2 fliaš, z ktorých jedna slúži na zhromažďovanie sekrétu a druhá je napojená na aktívny odsávací systém. Prevenciou spätného nasatia je vodný ventil v prvej fľaši.

Trojfľaškový drenážny systém

Prvý fľaša má funkciu zbernú, druhá obsahuje vodný ventil (hadička je ponorená 2 cm pod hladinu roztoku), tretia je napojená na zdroj podtlaku.

Veľkosť drénov

Udáva sa vo French jednotkách (F):

• Drény s malým kalibrem: 8–14 F
• Drény so stredným kalibrom: 16 – 24 F
• Drény s velkým kalibrem: > 24 F

Hrudná drenáž

Drén sa zavádza do pleurálnej dutiny k dlhodobému odsávaniu vzduchu alebo tekutiny.

• Patologický obsah v pohrudnice dutine (ak nestačí pleurálna punkcia)
• Spontánny pneumotorax
• Poúrazový pneumotorax (napr. pri zlomenine rebier)
• Masívne alebo opakujúce sa nezápalové výpotky (rezistentného na punkciu)
• Výpotok nádorového pôvodu pred podaním cytostatík do pleurálnej dutiny
• Empyém
• Hemotorax

Komplikácie drenáže

1. Včasné komplikácie (< 24h)
   • krvácanie z poranených ciev, orgánov
   • poranenia bránice
   • poranenia čriev
   • poranenia pľúcneho parenchýmu sa vznikom vzduchové netesnosti
2. Neskoré komplikácie (> 24h)
   • neúplná reexpanzia pľúc (je potrebné zvýšiť podtlak, prípadne vymeniť drén, povytiahnuť drén)
   • pretrvávajúci kolaps pľúc
   • upchatie drénu (napr. koagulom)
   • podkožný emfyzém

Zdroj: Zdroje a literatúra