Poranenia šliach

Poranenia šľachy sa delia na zriedkavé tupé poranenia a častejšie sa vyskytujúce ostré poranenia. Zdravá šľacha praská len zriedkavo (môže sa vytrhnúť zo svojho úponu alebo vytrhnúť fragment kosti s úponom). Tupému poraneniu podlieha iba šľacha degeneratívne zmenená. U ostrých poraneniach ide väčšinou o úrazy nožom, pílou, sekerou apod. Pri úrazoch vŕtačkou nastávajú komplikované poranenia, kedy môže dôjsť k natočeniu šľachy na vrták a k jej vytrhnutiu.

Poranenia šliach paže

Poranenie šliach bicepsu

Poranenie m. biceps brachii vzniká často na základe chronického preťažovania a degeneratívnych zmien. K poraneniu šľachy môže dôjsť v priebehu zlomeniny proximálneho humeru, kedy môže šľacha bicepsu predstavovať repozičnú prekážku.

Typy poranení:

1. Poranenie proximálnej časti (caput longum m. bicipitis brachii)
   • Caput longum (dlhá hlava) bicepsu začína silnou šľachou na tuberculum supralenoidale
   • Šľacha prebieha v sulcus intertubercularis a svojim priebehom rozdeľuje vonkajšie a vnútorné rotátory ramenného kĺbu (rotátorový interval)
2. Poranenie svalovej časti bicepsu
   • Tieto poranenia vznikajú zvyčajne priamym násilím na kontrahovaný sval
   • Prostá kontúzia sa prejavuje len lokalizovanou bolesťou a miernym funkčným obmezdením
   • K väčším svalovým rupturam dochádza skôr v oblasti muskulotendinózneho prechodu
3. Poranenie distálneho úponu
   • V distálnej časti paže bežia svalové snopce oboch brušiek svalov vedľa seba a spájajú sa do silnej úponovej šľachy na tuberositas radii (hlavná úponová časť)
   • Vzhľadom k výraznému obmedzeniu svalovej sily flexie lakťa a supinácii predlaktia panuje, v prípade poranenia tejto šľachy, zhoda nad indikáciou k operačnej liečbe
4. SLAP – superior labrum anterior posterior
   • Pri tomto type poranenia dochádza k poraneniu šľachy v mieste úponu na tuberculum supraglenoidale
   • Toto poranenie je časté u mladých pacientov hlavne športovcov – vrhačské disciplíny, plavci, gymnasti, kontaktné športy

Diagnostika

• Klinický obraz – defekt v kubitálnej jamke, negatívny “hook test“, porucha flexie v lakti, porucha supinácie predlaktia, polkruhovité vyklenutie v strednej tretine paže
• USG vyšetrenie
• MRI vyšetrenie
• Artroskopie (SLAP)

Klinickým vyšetrením v prípade poranenia distálneho úponu je možné palpáciou zistiť defekt v kubitálnej jamke a je možné pozorovať významné obmedzenie svalovej sily pri flexii v lakti a supinácii predlaktia. Pri vyšetrení nie je možné nahmatať distálnu šlachu bicepsu, neporanená šlacha je dobre hmatná (tzv. hook test).
Pri poranení dlhej hlavy bicepsu je prítomné polkruhovité vyklenutie v strednej tretine paže. Pri vyšetrení aktívnej supinácie predlaktia pri flektovanom lakti dôjde k vyvolaniu bolesti v oblasti bicipitálneho sulku. Podozrenie na SLAP léziu vzniká na základe pozitívneho testu ventrálnej flexie ramena.

Terapia

1. Konzervatívna liečba – končatina na ramennú ortézu, prípadne šatku
2. Chirurgická liečba
   • Proximálne poranenie
     • Tenodéza – artroskopicky / otvorene interferenčným šróbom alebo keyhole technikou
     • Prišitie konca dlhej hlavy (caput longum) k brušku krátkej hlavy bicepsu (caput breve)
     • Artroskopický debridement a refixácia labra (SLAP)
     • Sutura matracovým stehom, ev. prekrytie časti defektu štepom z fascia lata pri veľkých defektoch alebo zastaralých poraneniach
   • Distálne poranenie
     • Pevná refixácia svalového úponu na tuberositas radii
     • Fixácia kotvičkami
     • Technika dvoch incizí (Boyd-Anderson)
     • Endobutton technika (Brown)
     • Aloštep z Achillovej šľachy pri zastaralej rupture

Liečebný postup je individuálny na základe veku a nárokov pacienta.
U starších pacientov sa uprednostňuje konzervatívny postup liečby, ktorý spočíva v krátkodobej imobilizácii na 2 – 3 týždne s následnou postupnou záťažou.
U mladších pacientov s vyššími nárokmi na svalovú silu je volený operačný postup liečby.

V prípade neliečených poranení distálneho svalového úponu je klinicky viditeľné významné obmedzenie svalovej sily. Operačná liečba môže byť komplikovaná poranením nervovo-svalového cievneho zväzku, prípadne kalcifikáciou v oblasti proximálneho predlaktia (najmä pri technike podľa Boyd-Andersona).

Poranenia šliach ruky

Svaly začínajúce na predlaktí a upínajú sa svojimi šľachami na ruke sa nazývajú extrinsické (vonkajšie). Druhú skupinu tvoria svaly instrinsické (vnútorné), ktoré na ruke začínajú a majú tu aj svoj úpon. Pre správnu funkciu zápästia a ruky je dôležitý neporušený muskuloskeletálny aparát. Ten sa všeobecne rozdeľuje na skupinu flexorov a extenzorov. Mimo thenarové a hypothenarové svalstvo sú to predovšetkým svaly interoseálne a lubrikálne, ktoré sú v úrovni metakarpofalanealného (MCP) kĺbu, kde vytvárajú spolu s vonkajšími extenzormi zložitý systém podieľajúci sa na pohybe prstov.

Poranenia flexorov

Poranenia flexorov vznikajú najčastejšie pri kontakte s ostrými predmetmi (nôž, sklo) alebo ako devastačné či amputačné poranenie (okružná píla atď). Ak sú prsty v čase poranenia vo flexii nemusí byť pri revízii rany viditeľné poškodenie šľachy, pretože lézia šľachy je lokalizovaná proximálne od defektu. Klinické vyšetrenie je preto zásadné a je treba vyšetriť flexiu zápästia aj funkcie povrchových a hlbokých flexorov jednotlivých prstov bez odporu a potom proti odporu.

Trojčlánkové prsty majú 2 flexorové šľachy.

1. Povrchový flexor sa upína na strednú časť prostredného článku
2. Hlboký flexor sa upína na distálny článok

Obidva flexory prebiehajú na prstoch v osteofibróznom kanály, ktorý sa skladá zo šľachovej pošvy a systému pútok (5 je prstencových a 3 sú šikmé). Palec fixujú iba tri pútka. Oblasť medzi proximálnym interfalangovým kĺbom (PIP) a distálnou dlaňovou ryhou sa nazýva „zóna nikoho“ (hojenie v tejto oblasti komplikuje horšia výživa šľachy a častejšie zrasty s okolitými tkanivami).

Klasifikácia

Klasifikácia poranení šľach flexorov podľa lokalizácie (podľa Kleinerta, ktorý v roku 1980 definoval 5 zón pre prsty a 5 zón pre palec)

Trojčlánkové prsty:

• Zóna 1 – distálne od PIP kĺbu
• Zóna 2 – od PIP kĺbu po distálnu dlaňovú ryhu („zóna nikoho“)
• Zóna 3 – od distálnej dlaňovej ryhy po distálny okraj karpálneho tunelu
• Zóna 4 – karpálny tunel (obsahuje flexor carpi radialis, m.flexor pollicis longus, povrchové a hlboké flexory prstov)
• Zóna 5 – proximálne od karpálneho tunelu. Má 3 vrstvy:
  • Povrchová vrstva (pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus a m. flexor carpi ulnaris)
  • Stredná vrstva (flexor digitorum superficialis)
  • Hlboká vrstva (flexor digitorum profundus., m. pollicis longus, m. pronator quadratus)

Palec:

• Zóna T1 – distálne od IP kĺbu
• Zóna T2 – IP kĺb – thenarová ryha
• Zóna T3 – thenarová ryha – distálny okraj karpálneho tunelu
• Zóna T4 a T5 (rovnaké ako zóny trojčlánkových prstov)

Diagnostika

• Klinický obraz

Dôležité je klinické rozlíšenie poranenia hlbokého alebo povrchového flexoru (prípadne ich kombinácia). Pri poranení hlbokého flexoru je porušená schopnosť flexie distálneho článku pri fixovanej extenzii stredného článku prstu. Pri porušení povrchového flexoru sa potvrdí výpadok flexie poraneného prstu v extenzii. Pri poranení obidvoch flexorov stráca schopnosť aktívnej flexie v distálnom a proximálnom interfalangeálnom kĺbe (DIP a PIP) pri zachovalej flexii v základnom článku (vplyvom lumbrikálnych a interoseálnych svalov).

Terapia

• Chirurgická liečba suturou

Terapia poranenej šľachy je operačná. Sutura sa uskutočňuje s atraumatickým šicím materiálom s dlhou vstrebávacou dobou (Prolen, Promilen 3-0, 4-0, pre obšitie 5-0, 6-0). Využíva sa technika sutury podľa Kesslera, Tsugeho, Kleinerta. Najrozšírenejšia technika je podľa Bunnela, ktorá ale obmedzuje výživu šľachy. Pri poranení šľachy, kedy nie je možné priblížiť poranené konce, sa môže uskutočniť Z plastika – predĺženie šľachy za cenu jej zúženia na polovicu, alebo premostením poškodenia voľným prenosom šľachy (odber z m. palmaris longus a m. plantaris).

Poranenia extenzorov

Na rozdiel od flexorov nedochádza pri poranení k tak výraznej retrakcii šliach a oba pahýly šľachy sú väčšinou dobre identifikovateľné v primárnej rane. Dôležitú funkciu extenzorov vykonávajú najmä svaly interoseálne a lumbrikálne.

Interoseálne svaly sú vytvorené niekoľkými svalovými snopcami rôznej dĺžky. Začínajú po stranách metakarpov na palmárnej a aj dorzálnej strane. Sú inervované prostredníctvom n. ulnaris. Dorzálne interoseálne svaly fungujú ako abduktory prstov a palmárne ako adduktory prstov. Podľa úponu sa rozdeľujú na hlboké a povrchové.

Lumbrikálne svaly odstupujú od m. flexor digitorum profundus. Sú uložené pod aponeurosis palmaris a prebiehajú do aponeurosis dorsalis trojčlánkových prstov. Fungujú ako stabilizátory metakarpofalangeálneho kĺbu (MP kĺb) a aj ako extenzory distáneho článku. Vytvárajú aktívny diagonálny systém medzi flexormi a extenzormi v proximalnej časti prstu.

Klasifikácia

1. Kladivkový prst – vytrhnutie distálneho úponu extenzora prejavujúce sa pretrvávajúcou flexiou v DIP kĺbe pri pokuse o extenziu prsta (častý športovný úraz)
2. Gombíková dierka (knoflíková) – prerušenie stredného extenzorového pruhu a dochádza k hyperextenzii DIP kĺbu a k paradoxnej flexii v PIP kĺbe
3. Poranenie extensor pollicis longus
4. Poranenie v oblasti MCP kĺbu

Kladivkový prst vzniká najčastejšie násilnou flexiou v distálnom interfalangeálnom (DIP) kĺbe, pri ktorom dôjde k odtrhnutiu úponu šľachy od distálneho článku. Pacient nie je schopný aktívne extendovať koncový článok prstu. Niekedy môže byť spolu so šľachou vytrhnutá úponová časť z bázy distálneho článku.

Poranenie stredného pruhu aponeurózy v oblasti proximálneho interfalangeálneho (PIP) kĺbu môže byť často prehliadnuté pri nedokonalej revízii kožnej rany. V tomto prípade hrozí palmárna dislokácia oboch postranných pruhov aponeurózy a výsledkom je následne tzv. deformita knoflíkovej dierky, pri ktorej je stredný článok flektovaný ťahom flexorov a distálny článok je extendovaný.

Terapia

• Chirurgická liečba suturou

Ostré poranenia sa ošetrujú operačne rovnakou technikou ako flexory. Po zošití sa zápästie fixuje v dorzálnej flexii a semiflexii v kĺboch prstov.

Kladivkový prst sa dá liečiť konzervatívne fixáciou na dlahe v hyperextenzii DIP kĺbu a v semiflexii PIP kĺbu na 3 týždne. Po 3 týždňoch sa uvoľní PIP kĺb a fixácia DIP kĺbu sa ponechá ešte ďalšie 3 týždne. V prípade väčších dislokovaných kostných fragmentoch s rizikom kĺbovej inkongruencie je možno zvážiť operačné riešenie – osteosyntézu.

Poranenie typu gombíkovej dierky sa dá liečiť konzervatívne imobilizáciou prstovou dlahou v extenzii obidvoch IP kĺboch na 6 týždňov. Liečba tejto deformity je náročná a trvalé obmedzenie funkcie prstu je skôr pravidlom než výnimkou.

V oblasti predlaktia zápästia a dorzy ruky je možné ošetrenie šľachy pomocou pozdĺžnych stehov s následným obšitím, rovnako ako pri poranení flexorov.
Pri poranení v oblasti dorzálnej aponeurózy je vhodnejšia sutura pokračujúcim stehom.

Poranenia šliach dolnej končatiny

Poranenie Achillovej šľachy

K poraneniu Achilovej šľachy dochádza pri intenzívnej kontrakcii m. triceps surae pri odraze a štartu pri behu, chôdzi po schodoch a pod. K týmto zraneniam dochádza u rekreačných športovcoch vo veku 40-50 rokov, ktorí sa po dlhšej dobe pokoja vracajú k bývalej športovej aktivite. K poraneniu môže dôjsť aj pri jej degenerácii, kedy vzniká tzv. krytá ruptura. Zdravá Achilová šľacha sa jednorázovo trhá pri značnom násilí (zachytenie nohy a páčenie predkolenia vpred).
Degeneratívne zmeny môžu vnikať vplyvom dlhotrvajúcej kortikoidnej terapie.

Klasifikácia

1. Kompletná ruptura
2. Inkompletná ruptura (parciálna)

Otvorené poranenie šľachy vzniká pri rezných a sečných ranách (sekery, nože, črepiny, kosy)

Diagnostika

• Anamnéza
• Klinické vyšetrenie
• Thompsonov test
• RTG vyšetrenie
• USG vyšetrenie
• MRI vyšetrenie

Anamnesticky pacient zväčša udáva počuteľné prasknutie pri úraze („šľahnutie bičom“) s náhlou bolesťou.
V klinickom obraze zmena typickej kontúry, palpačná bolesť, hmatné prerušenie – brázda, oslabenie svalovej sily (neschopnosť stáť na špičke).

Thompsonov test: pacient kľačí na stoličke s voľným nártom – plošný stisk lýtka nevyvolá plantárnu flexiu chodidla.

RTG vyšetrenie: mäkký bočný snímok (Kargerov trojuholník). Niekedy je prítomný vytrhnutý kostný úpon z kalkanea.

USG vyšetrenie: nález prerušenej kontinuity, rovnako určí konce šľachy.

MRI vyšetrenie nebýva potrebné, ale posúdi kvalitu šlachy – rozsah degenerativných zmien.

Terapia

1. Konzervatívna liečba – u starších pacientov pri kontraindikácii k operačnej liečbe (diabetes, porucha prekrvenia) a pri zblížení koncov šľachy pri plantárnej flexii
2. Chirurgická liečba
   • Sutura (podľa Bunnela), debridement degeneratívnych cípov šľachy
   • Augmentácia so šľachou m.plantaris longus
   • Plastické krytie s fasciou m.triceps surae u starších pacientov

Operácia je potrebná v čo najkratšej dobe (prevencia vzniku edému na utrhnutých koncov šľachy).

Pri prehliadnutí poranenej šľachy a neadekvátnej liečbe dôjde k hojeniu šľachy tvorbou spojivového tkaniva. Šľacha sa tak predĺži a funkcia nohy ostane obmedzená!

Komplikácie

• Tromboembólia (potrebná profylaxia)
• Infekcia operačnej rany
• Poranenie n.suralis (pri zavretých metódach)

Pooperačná rehabilitácia

Imobilizácia kĺbu po dobu 6 týždňov. Vhodná je ľahká pooperačná plantárna flexia nohy, ale v neutrálnom postavení. Postupný fyzioterapeutický program bez fixácie.

Plná záťaž je možná po 4 – 6 mesiacoch!

Achillodynia

Opakované mikrotraumy u športovcov a tanečníkov vedú k peritendinitídam a inzertnej tendinopatii na kalkaneu. Liečba spočíva v dlhodobom odľahčení šľachy, fyzioterapii a medikamentóznej symptomatickej liečbe. K operačnej intervencii sa pristupuje pri preukázaní hypertrofickej peritendinitíde. Chirurgický zákrok spočíva v peritendinektómii alebo sa extirpuje burza.

Kortikoidné obstreky nesú riziko iatrogénnej ruptury šľachy!

Zdroj: Zdroje a literatúra