Poranenia ciev

MUDr. Tadeáš Tóth

Cievne poranenie vznikajú v dôsledku traumy – kriminálny úraz, dopravný úraz, priemyslový úraz, ev. iatrogénne (katetrizácia, operácia).

  1. Otvorené poranenie – prerušenie cievy tangenciálne, laterálne, úplné prerušenie
    • Strelné poranenie – ťažká dilacerácia (stupeň dilacerácie je priamo úmerný rýchlosti strely)
    • Iatrogénne – operácie (poranenie aorty pri laminektomii, výmena berdového kĺbu aloplastikou, brušné a hrudné operácie)
  2. Zavreté poranenie – kontúzia, kompresia, kostný úlomok
    • Fraktúry a luxácie kĺbov
    • Deceleračné poranenie

Hlavné mechanizmy – trombóza, uzáver lumenu s rupturou tunica intima, vazospazmus. Môžu vznikať ruptury steny až celková avulzia. Pri traumatickej trombóze je časový faktor veľmi dôležitý, pretože nie je vyvinuté kolaterálne riečisko.

Klinický obraz

  • Zníženie až vymiznutie pulzácie
  • Krvácanie s hypotenziou
  • Zväčšujúci sa hematóm
  • Šelest v mieste poranenia
  • Neurologický deficit
  • Príznaky ischémie

Poranenie artérii

Priame poranenie

  • Ostré – bodné, rezné,  sečné, strelné, amputačné
    1. Stupeň – poranenie adventície cievy
    2. Stupeň – poranenie všetkých vrstiev steny cievy, ale nepostihuje celý obvod
    3. Stupeň – úplné prerušenie cievy
  • Tupé – kontúzia, kompresia, konstrikcia – zaškrtenie
    1. Stupeň – trhlina v intime, bez krvácania, zväčša bez ischémie
    2. Stupeň – trhlina v intime a médii, bez krvácanie, vzniká trombóza s periférnou ischémiou
    3. Stupeň – trhlina cez všetky vrstvy steny, trombóza alebo uzáver intimálnym lalokom spôsobí ischémiu, pri veľkých cievach môže perforovať hematóm v adventícii s veľkým krvácaním

Nepriame poranenie

  • Preťaženie
  • Decelarácia
  • Vazospazmus

Ostré poranenie artérie začína z povrchu tepny do jej lumenu. Krvácanie môže viesť až k hemoragickému šoku v dôsledku hypovolémie. Dôjde k periférnej ischémii.
Pri poraneniach I. stupňa môže dôjsť k druhotnej rupture alebo vzniku neskorej pseudoaneuryzmy cievy.
Pri poraneniach II. Stupňa sa môže krvácanie spontánne zastaviť tlakom okolitých tkanív a hematomom.
Pri poraneniach III. Stupňa sa môže krvácanie spontánne zastaviť konstrikciou oboch koncov prerušenej tepny.

Tupé poranenie artérie začína v intime a smeruje do medie a adventície, prípadne môže dôjsť k disekcii. Súčasne býva pomliaždenie mäkkých tkanív v blízkosti artérie, často sprievodné poranenie kostí a kĺbov. Klinicky sú známky periférnej ischémie bez známok krvácania.

Nepriame poranenie artérie vzniká deceleračným poranením hrudnej aorty (disekcia, ruptura). Preťažením artérie (luxácia kĺbov a dislokované zlomeniny v blízkosti artérie), ktoré vzniká na podklade ruptury intimy a medie, pričom poranená tepna nekrváca, ale dochádza v nej k vzniku ascendentnej a descendentnej trombóze s ischémiou periférie.
Traumatický vazospazmus je vzácny, vzniká na podklade myogénnej etiológie, napr. svalové kŕče. Klinicky sa prejavuje periférnou ischémiou trvajúcou dlhšie ako 3 hodiny. Stanovenie diagnózy je na základe arteriografie, ev. chirurgickou reviziou.

Diagnostika

  • Klinický obraz
  • Duplexné USG vyšetrenie, doplerovské meranie tlaku na periférnych cievach, CT angiografia (končatiny)
  • RTG a CT vyšetrenie, aortografia (hrudník)
  • USG vyšetrenie, aortografia, diagnostická peritoneálna laváž, laparoskopia (brucho)

Terapia

  1. Ostré poranenie – sutura
  2. Tupé poranenie – rekonštrukcia postihnutého úseku
  3. Nepriame poranenie – lokálna liečba papaverinom alebo balónkovou dilatáciou

Prvá pomoc – provizórna zástava krvácania (tlakový obväz, manuálna kompresia artérie v rane alebo nad ranou – tlakové doby), volumoterapia.
Definitívne ošetrenie – končatina vydrží ischémiu 4 – 6 hodín, následne dochádza k nevratným zmenám, počas rekonštrukcie je možné udržať perfúziu zavedením umelohmotného shuntu, ktorý sa vyťahuje pred dokončením sutury.

  • Jednoduchá sutura alebo sutura s plastikou žilovým štepom
  • Resekcia poškodenej časti tepny s anastomózou end-to-end
  • Rekonštrukčná operácia žilovým štepom (ideálne z v. saphena magna) – interpositum, bypass
  • Ligácia artérie (malé tepny pod lakťom alebo kolenom) – potreba aspoň u jednej tepny udržať dostatočnú cirkuláciu
Pri združenom poranení kostí, žíl a nervov:
  1. Stabilizovať zlomeninu, ošetriť luxáciu
  2. Rekonštrukcia kmeňovej žily
  3. Rekonštrukcia artérie (pokiaľ je významná a dlho trvajúca ischémia, má sa ako prvá rekonštruovať tepna!)
  4. Rekonštrukcia nervov
  5. Zabezpečiť kryt vitálnym okolitým tkanivom (sval, koža)

Komplikácie

Následky arteriálnych poranení a ich liečby môžu byť:
  • Postraumatický uzáver (ligáciou alebo trombózou)
  • Aneuryzma alebo pseudoaneuryzma artérie
  • Traumatická AV fistula
  • Arteriálna embólia
  • Kompartment syndróm
  • Reperfuzny syndróm

Poranenie žíl

Poranenie končatinových žíl − klinicky veľké nepulzujúce krvácanie tmavej krvi z miesta penetrujúceho poranenia, veľké nepulzujúce hematómy.

Terapia

Prvá pomoc – kompresia s eleváciou končatiny, cudzie telesá sa z rany odstraňujú až pri definitívnom ošetrení (žilová rekonštrukcia so žilovými štepmi, podväzy výnimočne), pri hroziacom kompartment syndrómu je nutná fasciotómia, pooperačne heparinizácia a warfarinizácie (ak to dovolí charakter poranenia), plná prevencia tromboembólie.

Provizórne ošetrenie žilového krvácania:

  • Tamponáda rúškami s teplým fyziologickým roztokom

Definitívne ošetrenie žilového krvácania:

  1. Žilová rekonštrukcia:
    • Jednoduchá sutura alebo sutura s plastikou (záplata)
    • Resekcia poranenej žily a priama anastomóza end-to-end
    • Resekcia poranenej žily s interpozíciou žilového štepu
  2. Ligácia žily
    • Končatinová žila – pod kolenom a lakťom je možná ligácia, nad kĺbom by mala byť spriechodnená aspoň jedna hlboká žila
    • Horná dutá žila – možné podviazať, vzniká syndróm vena cava superior, ale postupne sa rozvinie kolaterálny obeh
    • Dolná dutá žila – možné podviazať subrenálne, eventuálne medzi renálnymi a hepatálnymi žilami (kolaterálny obeh), nie je možné podviazať nad hepatálnymi žilami
    • Vena mesenterica inferior a vena lienalis – možné podviazať

Vena mesenterica superior a vena portae – nedá sa podviazať, hrozí infarkt čreva, pri ligácii porty hrozí hepatálna encefalopatia

Komplikácie

Následky poranenia žíl a ich liečby:

  • Pooperačné venózne krvácanie
  • Pooperačná trombóza rekonštrukcie
  • Infekcia rekonštrukcie
  • AV fistula pri súčasnom poranení artérie

Pri pooperačnej trombóze, ak sa vytvorí kolaterálny obeh, nie je indikovaná reoperácia, je nutná profylaxia tromboembolie.

Zdroj: Zdroje a literatúra