Perforácia vzniká u 7% pacientov s chronickým vredom žalúdka a u 11% pacientov s chronickým vredom duodena. Zaznamenané sú aj prípady perforcie „de novo“ z úplného zdravia.
Vred gastroduodena môže perforovať do:
- Peritoneálnej dutiny
- Omentálnej burzy
Najčastejšie vzniká perforácia v oblasti bulbu duodena a na prednej stene žalúdka pri malej kurvatúre. Častejšie postihuje mužov, najčastejšie medzi 30. až 50. rokom života.
Perforácia gastroduodena môže byť:
- Voľná perforácia – do dutiny brušnej
- Krytá perforácia – krytá okolitými orgánmi, ktoré sa k perforačnému otvoru prilepsia vplyvom zápalových zmien
Klinický obraz
- Náhla prudká bolesť v epigastriu
Typický priebeh perforácie môžeme rozdeliť do 3 fáz:
- Chemická peritonitída – difúzna kontaminácia brušnej dutiny gastroduodenálnym obsahom (môže byť aj ohraničená, ak je krytá zrastami alebo omentom)
- Prechodná fáza (po 6 – 12 hod.) – spontánny ústup bolesti (nariedenie pritekajúceho gastroduodenálneho obsahu reaktívnym peritoneálnym výpotkom)
- Intraabdominálna infekcia (12 – 24 hod. od perforácie, ak nie je pacient operovaný)
Operačné pole po 12 hodinách od vzniku perforácie, je potrebné považovať za pole infikované a nie kontaminované!
Diagnostika
- Anamnéza
- Natívna RTG snímka brucha
- RTG-Hlt vyšetrenie
- CT vyšetrenie
Natívna RTG snímka brucha horizontálym lúčom odhalí v 80 % prípadoch voľný vzduch v peritoneálnej dutine (pneumoperitoneum) vo forme polmesiačikovitého prejasnenia, a to v polohe postojačky pod bránicou vpravo alebo vľavo, v polohe poležiačky pod prednou brušnou stenou. Pri krytej perforácii môže pneumoperitoneum chýbať.
CT vyšetrenie je vhodne na spresnenie diagnózy, ale nie vždy odhalí miesto perforácie.
Terapia
Primárnym cieľom liečby je zachrániť život pacienta vylúčením zdroja infekcie a vyčistením brušnej dutiny. Sekundárnym cieľom je vyliečiť vredovú chorobu.
- Konzervatívna liečba – krytá perforácia, pacient neschopný operácie
- Trvalé monitorovanie pacienta
- Parenterálna výživa
- Zavedenie nazogastrickej sondy
- Inhibítory protónovej pumpy
- Chirurgická liečba – v prípade perforácie do brušnej dutiny
- Horna stredná lapatorómia – vypláchnutie a vysatie brušnej dutiny
- Jednoduchá perforácia: uzatvrenie perforácie 2 – 3 stehmi pozdĺž osi orgánu atraumatickým šijacím materiálom
- Veľká perforácia, stehy nedržia: vloženie cípu omenta do perforačného otvoru a nad ním naložiť stehy a okraje perforácie priblížiť k sebe
- Rozsiahla perforácia (nepr. neresekovateľného karcinómu): krytie otvoru omentom, ktoré treba prešiť po obvode perforácie
- Bez možnosti uzatvorenia perforácie: resekcia 2/3 žalúdka na spôsob Billroth I (gastroduodenoanastomóza), ak to nie je možné môže sa resekovať na spôsob Billroth II (gastrojejunoanastomóza s Roux-Y kľučkou, kýpeť duodena slepo zakončený)
- Perforácia karcinómom: totálna gastrektómia
- Laparoskopické ošetrenie – sutúra vredu jednotlivými stehmi a krytie omentom
- Horna stredná lapatorómia – vypláchnutie a vysatie brušnej dutiny
Zdroj: Zdroje a literatúra