Gastroduodenálna vredová choroba je stav charakterizovaný vytvorením hlbokého slizničeného defektu v lamina muscularis mucosae – vredu (ulcus).
Výskyt duodenálneho vredu vs. žalúdočného vredu je v pomere 3 : 1.
Erózia je defekt obmedzený len na sliznicu!
Etiopatogenéza
- Primárna vredová choroba – chronická infekcia Helicobacter pylori
- Sekundárna vredová choroba – NSA, kortikosteroidy, Zollinger-Elissonov syndróm, hyperparatyreoidizmus, fajčenie, pri léziách na pečeni (hepatogénny vred)
Klinický obraz
- Bolesť v epigastriu
- Žalúdočný vred – bolesť po jedle, nechutenstvo, pyróza, zvracanie s prímesou žlče, postihuje starších
- Duodenálny vred – bolesť nalačno, pacient sa budí v noci na bolesť, jedlo a antacidá prinášaj úľavu, typický sezónny výskyt na jar a jeseň, postihuje mladších
- Meléna
- Hemateméza
Prítomnosť gastroduodenálneho vredu môže byť často asymptomatická, najmä v prípade chronického užívania NSA liekov. Ich prejavom je až krvácanie z vredu v podobe melény, ev. hematemézy.
Komplikácie:
- Krvácanie (hemateméza, meléna)
- Perforácia s NPB
- Stenóza pyloru
- Malígny zvrat
Diagnostika
- Anamnéza – bolesť, nauzea, zvracanie, pyróza, nechutenstvo; rodinná anamnéza ZES
- Fyzikálne vyšetrenie – palpačná citlivosť v epigastriu
- Laboratórne vyšetrenie
- Endoskopické vyšetrenie
- Biopsia
- RTG vyšetrenie
Laboratórne vyšetrenie s dôkazom Helicobacter pylori (rýchly úreazový test, PCR, kultivácia, dychový test). Endoskopické vyšetrenie odhalí léziu na vnútornej stene žalúdka, prípadne duodena, ev. typické megaduodenum s hrubými riasami pri ZES.
Pri endoskopickom vyšetrení majú vredy často predilekčné miesto vzniku:
- žalúdočné vredy v oblasti malej kurvatúry proximálneho angulu
- duodenálne vredy na prednej stene bulbu duodena, ev. naproti sebe (kissing ulcers)
- vredy pri ZES za úsekom bulbu duodena (postbulbárne)
Biopsia potvrdzuje prítomnosť Helicobacter pylori (rýchly ureázový test), hyperpláziu G-buniek a je potrebné vylúčiť karcinóm žalúdka. Pri žalúdočnom vrede je potrebná niekoľkonásobná slizničná biopsia. Vždy je potrebná endoskopická bioptická kontrola pred aj po terapii k vylúčeniu karcinómu.
RTG natívny snímok ideálne v stoji, pri perforácii zobrazí pneumoperitoneum, teda volný vzduch v podbráničnom priestore.
RTG kontrastné vyšetrenie stanoví stenózu, ev. pri perforácii zatekanie kontrastnej látky do peritonea.
Každý vred musí byť histologicky verifikovaný!
Terapia
- Eradikačná liečba Helicobacter pylori (7 – 14 dní)
- Amoxicilin + metronidazol
- Klaritromycín + metronidazol (pri alergii na PNC)
- Levofloxacín / rifabutin + tetracyklin / metronidazol (rezervná liečba)
- Inhibítory protónovej pumpy (dvojitá dávka) – Omeprazol, Pantoprazol
- Konzervatívna liečba
- Inhibítory protónovej pumpy – omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol
- H2-blokároty – ranitidín, famotidín, cemetidín
- Endoskopická liečba
- Hemostáza pri krvácaní vredu
- Endoskopická sutura perforácie
- Chirurgická liečba
- Excízia s histologizáciou
- Sutura a/alebo omentoplastika – pri perforácii
- Prešitie (opich) vredu s extraluminálnou ligatúrou a.gastroduodenalis
- Selektívna proximálna vagotómia
- Antrektómia s vagotómiou
- Dvojtretinová (distálna) gastrektómia
- Billroth I – napojenie kýpťa žalúdka na duodenum
- Billroth II – slepý kýpeť duodena s napojením žalúdka priamo na jejunum
- Subtotálna gastrektómia
- Roux-Y-anastomóza (exkludovaná kľučka jejuna)
- Totálna gastrektómia
- Roux-Y-anastomóza (pažerák na exkludovanú kľučka jejuna)
- Braunova anastomóza (omega anastomóza end to side so spojkou na jejunu pre prietok trávicích štiav
Komplikácie po jednotlivých výkonoch
- Selektívna proximálna vagotómia – postvagotomický syndróm pri oneskorenom vyprázdňovaní žalúdka
- Dvojtretinová gastrektómia
- Včasný dumping syndróm – 20 min po jedle vznikajú intestinálne a kardiovaskulárne príznaky v dôsledku náhleho vyprázdnenia žalúdočného pahýlu s nadmerným rozšírením odvodnej kľučky (iritácia n.vagus)
- Neskorý dumping syndróm – 2 – 3 hod po jedle vzniká hypoglykémia v dôsledku nadmernej sekrécie inzulínu pri potrave bohatej na sacharidy
- Syndróm prívodnej kľučky (Billroth II) – stagnácia alebo spätný tok žlče v slepo uzatvorenej kľučke duodena
- Syndróm odvodnej kľučky – stenóza anastomózy s poruchou pasáže
- Maldigescia
- Karcinóm žalúdočného pahýlu alebo anastomózy
Zdroj: Zdroje a literatúra