Ochorenia vetiev aortálneho oblúka

A) Ochorenia karotických artérii (a. carotis communis)

1. Aterosklerotické postihnutie karotických tepien
2. Neaterosklerotické postihnutie karotických tepien
   • Arteritída
   • Fibromuskulárna dysplázia
   • Choroby spojiva
   • Trauma

B) Ochorenia artérii horných končatín – ischemická choroba HK (a. subclavia)

Ochorenia vetví aortálneho oblúka sa týkajú všetkých ciev, ktoré odstupujú priamo z arcus aortae:

1. Truncus brachiocephalicus
   • Arteria carotis communis dextra
   • Arteria subclavia dextra
2. Arteria carotis communis sinistra
3. Arteria subclavia sinistra

Aterosklerotické postihnutie karotických artérii

Cievne mozgové príhody a tranzitórne ischemické ataky sú na 2. mieste v príčinách úmrtia vo vyspelých krajinách. Ateroskleróza týchto tepien je podkladom vzniku iktu až v 2/3 prípadov.  Základom konzervatívnej liečby je antiagregačná terapia (ASA, klopidogrel), hypolipidemická terapia (statíny).

U symptomatických pacientov je formou liečby revaskularizácia karotíd. Hlavné riziko indikácie intervencie na karotíde je prítomnosti významnej stenózy (> 50%), ktorá spôsobuje neurologické príznaky.
U asymptomatických pacientov je rola revaskularizácie menej jasná, v prípade významnej stenózy môže mať pozitívny prínos, ale len v centrách s nízkym periprocedurálnym rizikom komplikácii (menej ako 6%).

Chirurgická liečba formou revaskularizácie lézii je doposiaľ prednostným spôsobom liečba oproti stentingu. Stenting karotickej artérie je indikovaný u tých, ktorí sú rizikoví pre chirurgickú liečbu a u tých, kde anatomické pomery chirurgický výkon neumožňujú.

Cievna mozgová príhoda

CMP je akútny, fokálny, neurologický deficit následkom poruchy prekrvenia ohraničenej časti mozgu.

• Teritoriálny infarkt – uzáver veľkej cievy (sinus caroticus, a. carotis interna)
• Extrateritoriálny infarkt – uzáver extrakraniálnej cievy
• Lakunárny infarkt – mozgová mikroangiopatia, Biswangerova choroba

Na základe etiológie sa CMP rozdeľuje na 2 základné skupiny:

Ischemická CMP za ďalej rozdeľuje na základe etiológie vzniku:

• Aterotrombotická iCMP – ateroskleróza
• Lakunárna iCMP
• Kardioembolická iCMP – fibrilácia predsiene, mitrálna / aortálna chlopňová chyba, paradoxná embólia

Následky CMP sú fatálne, pretože až 1/3 umrie počas prvého roku po príhode, 1/3 žije s trvalými následkami a len 1/3 sa zotaví do plného zdravia.

Klinické štádia extrakraniálnej CMP
Štádium	Príznaky
I	Asymptomatická stenóza
II	Tranzitórny ischemický atak s kompletnou úpravou neurologických príznakov počas 24 hod
III	Prolongovaný reverzibilný ischemický neurologické deficity s kompletnou úpravou neurologických príznakov v priebehu viac ako 24 hod.
IV	Mozgová mŕtvica so závažnými neurologickými výpadkami, reverzibilita čiastočne možná

 Etiopatogenéza

• Arteriálna hypertenzia
• Dyslipidémia
• Fajčenie
• Diabetes mellitus
• Mužské pohlavie

Klinický obraz

• Náhla porucha vedomia
• Motorická obrna
• Výpadky citlivosti
• Dysartria

Amaurosis fugas – prechodná strata vizu, cca. na 5 minút, neskôr sa visus zlepšuje.

Diagnostika

• Fyzikálne vyšetrenie – neurologické vyšetrenie (konzílium)
• Duplexné USG vyšetrenie
• CT angiografia

Pri USG vyšetrení sa zisťuje významnosť stenózy. Hemodynamicky významná stenóza (> 80%) je charakteristická enddiastolickou rýchlosťou nad 100 cm/s a endsystolickou rýchlosťou nad 240 cm/s. 

CT vyšetrenie je dôležitá diagnostická modalita s vysokou senzitivitou a špecificitou. Pri zhode USG vyšetrenie a CT angiografie nie je potrebná samostatná angiografia pred chirurgickým výkonom.

V rámci diagnostiky je nutné doplniť aj echokardiografické vyšetrenie k vylúčeniu kardioembolizačnej etiológie.

Terapia

1. Konzervatívna liečba
2. Revaskularizačná liečba
3. Chirurgická liečba
   • Primárna karotická endarterektómia
   • Everzná karotická endarterektómia

Konzervatívna liečba je doménou interných odborov. Kauzálna liečba spočíva v chirurgickej trombendarterektómii a. carotis s rozširovacou angioplastikou, či PTA karotídy a implantácií stentu pri stenóze a. carotis interna vysokého stupňa. Endarterektómia je indikovaná pri stenóze väčšej ako 70%. Chirurgický výkon by mal byť realizovaný do 14 dní od akútneho stavu.

Tranzitórny ischemický atak

TIA je definovaný ako prechodná epizóda (menej ako 24 hod.) neurologickej dysfunkcie. Vzniká na podklade cerebrálnej, retinálnej alebo spinálnej ischémie, bez vzniku infarktu.

Klinický obraz

• Hemiparéza
• Hemihypestézia
• Dysartria
• Porucha vizu – amaurosis fugas
• Ataxia

Príznaky sa nelíšia od dokonaného iktu, odlišná je len dĺžka trvania.

Neaterosklerotické postihnutie karotických artérii

Neaterosklerotické postihnutie karotíd vzniká na podklade arteritídy, fibromuskulárnej dysplázie, pri chorobách spojiva alebo traumaticky. Následkom takého poškodenia je vznik aneuryzmy, stenózy, trombózy, oklúzie alebo disekcie.

Disekcia cervikálnych a vertebrálnych artérii je vzácny stav, ale môže byť príčinou iktu u mladých ľudí. Intrakraniálna disekcia vedie k vzniku subarachnoidálneho krvácania.

Disekcia cervikálnych a cerebrálnych artérii vedie k zúženiu, prípadne k oklúzii artérie (subintimálna disekcia), prípadne k vzniku aneuryzmy (subadventiciálna disekcia).

Klinicky iniciálnym príznakom disekcie je bolesť krku a/alebo hlavy, Hornerov syndróm, tinitus, Wallenbergov syndróm. Diagnostika disekcie je možná pomocou duplexnej USG a CT angiografie („string sign“) a konvenčnej digitálnej subtrakčnej angiografie. Liečba sa nelíší od terapie CMP, rovnaký postup je aj pri subarachnoidálnom krvácaní. Celkovo sa preferuje antiagregačná liečba miesto antikoagulačnej liečby. Pri rekurencii ischémie aj napriek antiagregačnej medikácii je indikovaná chirurgická alebo endovaskulárna liečba.

 

Zdroj: Zdroje a literatúra