Metastáza je rozšírenie nádorových buniek z miesta, kde pôvodne vznikli, do inej časti tela. Pri metastázovaní sa nádorové bunky oddelia od pôvodného (primárneho) nádoru, putujú hematogénnou alebo lymfogénnou cestou, prípadne perineurálne a vytvoria nový nádor v iných orgánoch alebo tkanivách.
Tvorba metastáz je pomerne zložitý proces, ktorý vyžaduje určité špecifické vlastnosti nádorových buniek – schopnosť uvoľňovať medzibunkové väzby, proteolytická invázia cievnej steny, schopnosť prežiť v cirkulácii, schopnosť usadiť sa na novom mieste a vytvoriť kolónu buniek s aktívnou neoangiogenézou potrebnou pre rast nádoru.
Klasifikácia
- MTS kolorektálneho karcinómu
- MTS neuroendokrinných tumorov (NET) – karcinoid
- MTS non-kolorektálnych a non-neuroendokrinných tumorov
- MTS karcinómu žalúdka
- MTS karcinómu pankreasu
- MTS karcinómu žlčových ciest
- MTS karcinómu žlčníka
- MTS karcinómu prsníka
- MTS gastrointestinálneho stromálneho tumoru (GIST)
MTS kolorektálneho karcinómu
Histopatologický nález MTS kolorektálneho karcinómu charakterizuje vytváranie fibrózneho puzdra okolo metastázy, expanzívny albo infiltratívny rast s prerastaním do okolia.
Klinický obraz
Klinických symptómov MTS poškodenia pečene je málo a všetko sú to príznaky už pokročilého až terminálneho štádia ochorenia. Hlavné príznaky sú dané lokalizáciou primárneho nádoru.
Príznaky MTS:
- Výrazný úbytok hmotnosti, anorexia
- Bolesť pod pravým rebrovým oblúkom
- Teploty
- Ascites
- Ikterus
Diagnostika
- Laboratórne vyšetrenie
- USG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
- MRI vyšetrenie
- PET vyšetrenie
Prostredníctvom USG vyšetrenia je možné zistiť prítomné ložisko v pečeni, ale záver je vždy len suspektný. Z tohto dôvodu je štandardným vyšetrením CT alebo MRI pečene, ktoré popíšu a prípadne verifikujú malígne ložisko s vysokou rozlišovaciou schopnosťou.
Z laboratórneho vyšetrenia je možné zistiť eleváciu onkomarkeru CEA (karcino-embryonálny antigén) a hepatálnych enzýmov.
Terapia
- Chemoterapia (neoadjuvantná)
- Irinotecan + monoklonálne protilátky proti VEGF a EGF
- Oxaliplatina s 5-fluorouracilom + monoklonálne protilátky proti VEGF a EGF
- Chirurgická liečba
- Anatomická resekcia
- Segmentálna resekcia
- Metastazektómia
Na zvýšenie resekability MTS pečene sa využíva systémová neoadjuvantná chemoterapia. Používa sa kombinácia irinotecanu alebo oxaliplatiny s 5-fluorouracilom a novými monoklonálnymi protilátkami proti recetorom vaskulárneho endotelového rastového faktora (VEGF) a epidermoidného rastového faktora (EGF) – cetuximab, bevacizumab a capecitabin.
V rámci chirurgickej liečby, sa anatomické resekcie preferujú pred segmentálnymi a neanatomickými resekciami, pretože majú signifikantnejšie percento R0 resekcii a najvyššie percento 5-ročného prežívania. Pri progresii alebo recidíve MTS po primárnej operácii je metódou voľby re-resekcia. Prežívanie je podobné primírnym výkonom. Metastázektomia je odstránenie povrchovo uloženej MTS buď resekčne, alebo radiofrekvenčnou abláciou.
- R0 resekcia je definovaná ako resekcia, pri ktorej nie sú mikroskopicky detegovateľné reziduá tumoru a v okolí je zachovaný lem zdravého parenchýmu pečene s hrúbkou 5 – 10 mm.
- R1 resekcia je nekompletná resekcia, pri ktorej je tumor odstránený, ale lem zdravého parenchýmu je menší ako 5 – 10 mm, pričom resekčné okraje sú mikroskopicky pozitívne.
- R2 resekcia je nekompletná resekcia s ponechaním časti tumoru, resp. ide o zmenšenie tumoróznej masy – debulking / debulkizáciu
Kontraindikácie k operácii:
- Nevhodná lokalizácia MTS
- Nadmerná veľkosť MTS
- Lymfadenopatia v lig. hepatoduodenale a hile pečene
- MTS v iných orgánoch (generalizácia)
- Málo zbytkového parenchýmu po resekcii
MTS neuroendokrinných nádorov
Z malígnych NET nádorov sa najčastejšie vyskytujú MTS karcinoidu. Okrem toho sa môžu vyskytovať MTS NET žalúdka, čreva a pankreasu. Metódou liečby je resekcia pečene, ale v terapii sa uplatňujú aj iné chirurugické postupy – transplantácia pečene, ablačné techniky (radiofrekvenčná, etanolová, mikrovlnná alebo kryoablácia) v súčinosti s medikamentóznou terapiou (analógy somatostatínu, chemoterapia, imunoterapia) a radioterapiou.
Karcinoid produkuje serotonín, ale môže tvoriť aj ACTH, gastrín, rastový faktor uvoľňujúci hormóm, glukagón, kalcitonín a histamín.
Klinický obraz
- Karcinoidný syndróm
- Náhly erytém tváre
- Hnačky
- Bronchokonstrikcia
- Hypotenzia
Diagnostika
- Laboratórne vyšetrenie
- USG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
- MRI vyšetrenie
- PET vyšetrenie
Diagnostika sa opiera o laboratórny nález elevácie metabolitu serotonínu kyseliny 5-hydroxyindolovej v moči.
Terapia
- Chirurgická liečba
- Anatomická resekcia + resekcia primárneho tumoru
- Transplantácia pečene
- Embolizácia a. hepatica + CHT
- Chemoterapia
- 5-fluorouracil
- Doxorubicin
- Cyklofosfamid
- Symptomatická liečba
- Antagonisty serotonínu
- Antagonisty histamínu
- Somatostatinové analógy
Anatomická resekcia so súčasnou resekciou primárneho tumoru alebo transplantácia pečene sú metódou voľby v rámci radikálnej liečby. Z paliatívnych metód sa vykonáva embolizácia a. hepatica v kombinácii s chemoterapiou. Symptomatická liečba redukuje hnačky, erytém tváre a eliminuje riziko karcinoidnej krízy.
MTS non-kolorektálnych nádorov a non-NET
Do tejto skupiny nádorov patria tumory tráviaceho traktu (žalúdok, žlčové cesty, pankreas, tenké črevo) a nádory iných orgánov (prsník, urologické a gynekologické nádory). Skupina je rôznorodá a nádory majú rozdielne biologické správanie, od čoho závisí aj spôsob liečby a prognóza.
Okrem malígnych nádorov sem patrí aj GIST (gastrointestinálny stromálny tumor), ktorý patrí k najbežnejším mezenchýmálnym nádorom GIT. GIST vzniká z intersticiálych Cajalových buniek. Vyskytuje sa najčastejšie u pacientov mladších ako 40 rokov. Až 70% GIST vzniká v žalúdku a 30% v tenkom čreve. Až u polovici pacientov s GIST sa zistia MTS (pečeň a peritoneum). Z diagnostických metód je metódou voľby CT vyšetrenie. Pri zistení MTS je vhodné MRI vyšetrenie pečene. V liečbe sa preferuje chirurgická liečba nádoru s R0 resekciou s lemom 2 cm. Lymfadenektomia nie je potrebná, nádor sa nešíri lymfaticky (len 5% prípadov).
Samostatnú skupinu MTS nádorov pečene tvoria hilárne cholangiokarcinómy (Klatskinov tumor) a karcinómy žlčníka.
Klatskinov tumor je indikovaný k resekci v štádiu IIIa a IIIb podľa Bismuth-Corletteovej klasifikácie.
Karcinóm žlčníka pri perimuskulárnej invázii tkaniva s postihnutím pečene je indikovaný k blokovej atypickej resekcii lôžka žlčníka (segmenty pečene IVb a V).
Zdroj: Zdroje a literatúra