Akútna bolesť je prejavom akútneho ochorenia, poranenia a varuje pred hroziacím poškodením organizmu. Objektívnym príznakom je zvýšena aktivita autonómneho nervového systému – mydriáza, tachykardia, tachypnoe, zvýšené potenie, presun krvi z orgánov do svalov. Má pozitívny význam, charakteristický lineárny priebeh, zistiteľnú príčinu, ktorú možno odstrániť. Ak trvá akútna bolesť dlhodobo, stráca svoju užitočnú funkciu, vyvoláva metabolické a biochemické zmeny, ktoré sú pre pacienta škodlivé. Následne je zdrojom komplikácii s následným zvýšením morbidity, pretrvávaním neschopnosti a často príčinou mortality.
Silná až neznesiteľná krátkodobá bolesť, ktorá v cykloch nasadá na základnú miernu bolesť s opakovaním, sa označuje ako prelomová bolesť.
Chronická bolesť môže začať ako akútna, pretrváva však dlhodobo aj po skončení samotného poškodenia. V tomto prípade sa uplatňujú neurálne mechanizmy, ktoré sú oveľa komplexnejšie ako pri akútnej bolesti. Priebeh je cyklický, často sa zhoršuje miesto toho, aby sa zlepšoval a koniec stavu nie je možné predvídať. Dochádza k adaptácii autonómneho nervového systému a vegetatívne príznaky bolesti chýbajú. V prípade, že je bolesť nekontrolovateľná, je značnou limitáciou v pacientovom živote – narušený spánok, strata chuti do jedla, zhoršenie nálady, vzťahov a u 25% pacientov spôsobuje organickú depresiu. Chronická bolesť sa časom stáva samotnou chorobou a prestáva byť príznakom ochorenia. Podľa etiológie sa chronická bolesť rozdeľuje na nádorovú a nenádorovú.
Klasifikácia bolesti
Nociceptívna bolesť
Nociceptivna bolesť vzniká podráždením nociceptorov. Podľa umiestnenia receptorov rozlišujeme bolesť somatickú a viscerálnu.
Nociceptory:
- nocisenzory – voľné nervove zakončenia v tkanivách, aktivujú sa pri bolestivej stimuláci
- mechanosenzory – Vaterova–Paciniho telieska
- polymodálne receptory – reagují na teplo a chlad
Príklady nociceptívnej bolesti:
- Bolesť pohybového aparátu (osteoartrózy, artritídy, degenerativne zmeny chrbtice)
- Bolesť vnútorných orgánov
- Akútne bolesti
Neuropatická bolesť
Neuropatická bolesť je spôsobená léziou alebo dysfunkciou somatosenzorického nervového systému. Podľa lokalizácie poškodenia delíme neuropatickú bolesť na centrálnu (pri poškodení CNS) a periférnu (pri poškodení PNS). Veľmi často je udávané nočné zhoršenie bolesti.
- Stimulovaná bolesť
- Alodýnia – podnetom, ktorý bolesť za normálnych okolností nevyvoláva
- Hyperalgézia – zníženie prahu pro bolesti v postihnutej oblasti
- Spontánna bolesť
- Kontinuálna
- Intermitentná
- Paroxyzmálna
Zmiešaná bolesť
Zmiešaná bolesť zahŕňa stavy, na ktorých se podiela viac predchádzajúcich typoch bolesti. V praxi je najčastejšie sa vyskytujúca FBSS (failed back surgery syndrome) – bolestí po operácii bedrovej chrbtice. V oblasti chrbta trpia pacienti nociceptivnou bolesťou, v distribúčnej oblasti postihnutých nervových koreňov naopak prevažuje neuropatická bolesť.
Etiológia – epidurálna fibróza a adhezívna arachnoiditída.
Terapia je často náročná a často pomôžu až metódy invazívne (kaudálne blokády, neuromodulácia).
Psychogénna bolesť
Psychogénna bolesť je bolesť bez organickej príčiny, bez palpačného nálezu, s prejavmi bolestivého správania. Načastejšie je výsledkom dlhodobého psychického strádania akejkoľvek etiologie, neriešených psychických ťažkostí a intrapsychických konfliktov alebo je súčasťou psychiatrického ochorenia. Základ terapie tvorí užívanie psychofarmak a psychoterapia.
Klinické hodnotenie intenzity bolesti
Pre bolesť ako subjektívny vnem neexistuje žiadne objektívne meranie. Každé meranie bolesti preto závisí na vnímaní bolesti samotným pacientom – tzn., že je individuálne pre každého pacienta.
- Slovné hodnotenie na škále od 0 do 10
- Melzackova škála intenzity bolesti má 5 stupňov
- 1) mierna, 2) nepríjemná, 3) silná, 4) krutá, 5) neznesiteľná bolesť
- Škála FLACC – (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
Škála FLACC sa používa u pacientov, s ktorými nie je valídny verbálny kontakt (kvantitativna porucha vedomia, afázia, kognitívny deficit, malé deti).
Liečba bolesti
Cieľ liečby silnej chronickej bolesti:
- zabezpečenie pokojného spánku
- odstránenie alebo zmiernenie bolesti pri telesnom pokoji
- odstránenie alebo zmiernenie bolesti pri telesnej aktivite
Farmakologická -neinvazívna liečba bolesti
Základom farmakoterapie bolesti je systematický postup založený na 3 skupinách liekov – neopioidové analgetiká, opioidové analgetiká a adjuvantné analgetiká.
Neopioidové analgetiká
- Nesteroidné protizápalové analgetiká/antiflogistiká (NSAID)
- Ibuprofen
- Diklofenak
- Nimesulid
- Antipyretiká
- Paracetamol, acetaminofen
- Metamizol
Opioidové analgetiká
- Opioidy pre miernu a strednú bolesť (II. stupeň)
- Kodeín
- Tramadol
- Petidín
- Opioidy pre strednú a silnú bolesť (III. stupeň)
- Morfin
- Fentanyl
- Buprenorfin
- Oxykodon
Adjuvantné lieky
- Kortikosteroidy
- Dexametazón – onkologickí pacienti, intrakraniálna hypertenzia
- Bisfosfonáty
- Alendronát – kostné MTS, osteoporóza
- Klodronát
- Spazmolytiká
- Butylskopolamín – renálna a biliárna kolika
- Antikonvulzíva
- Karbamazepín – trigeminálna neuralgia
- Antidepresíva
- Amitriptylin
- Citalopram
- Myorelaxanciá
- Baklofen – trigeminálna neuralgia
Ibuprofen je v súčasnosti liekom prvej voľby z NSAID. Ide o inhibítor cyklooxygenázy (COX), ktorá katalyzuje konverziu kyseliny arachidonovej na prostaglandíny a leukotriény. Využíva sa pri liečbe zápalovej bolesti aj ako ko-analgetikum. Pri použití NSAID je vhodné medikáciu doplnit o inhibítory protónovej pumpy (PPI) – omeprazol, pantoprazol.
Paracetamol má analgetický a antipyretický účinok, pričom veľkú výhodu má v tom, že neopvlyvňuje funkciu trombocytov, takže je bezpečný u pacientov s trombocytopéniou.
Metamizol má výborný analgetický účinok, pričom výhodou je jeho spazmolytický efekt, čo je možné využiť pri neurogénnej bolesti. Limitáciou je vplyv na krvotvorbu a časté alergické reakcie.
Kodeín sa využíva hlavne pre výrazný antitusický efekt, tak aj pre jeho čiastočnú biotransformáciu na morfín a pôsobí ako “slabý morfín”.
Tramadol je syntetické opioidové analgetikum. Pôsobí ako čistý agonista a rovnako inhibuje spätné vychytávanie noradrenalínu a serotonínu, čím je vhodným preparátom na liečbu neurogénnej bolesti. Nevyvoláva spazmus Oddiho zvierača a nemení sekréciu žlče.
Peditín sa na liečbu chronickej bolesti vôbec nehodí (non lege artis). Nevyvoláva spazmus Oddiho zvierača a nemení sekréciu žlče, takže je vhodný pri bolestiach spôsobených patológiou biliárneho systém (cholecystitída, pankreatitída, biliárna kolika)
Morfin je opioidové analgetikum pre strednú a silnú bolesť. Vyvoláva spazmus Oddiho zvierača, takže je nevhodný pri pankreatobiliárnych ochoreniach.
Fentanyl sa v parenterálnej forme využíva na liečbu akútnej bolesti. V prípade chronickej bolesti je jeho transdermálne použitie vhodnou alternatívou morfínu.
WHO vypracovala trojstupňový liekový rebríček používania analgetik:
- I. stupeň = neopioidné analgetikum + pomocný liek
- II. stupeň = slabý opioid + neopioidné analgetikum + pomocný liek
- III. stupeň = silný opioid + – neopioidné analgetikum + pomocný liek
Vo všeobecnosti platí, že ak pacient nepociťuje úľavu po podaní analgetiká, je potrebné zvýšiť dávkovanie, miesto skracovacia intervalu podania.
Invazívna liečba bolesti
- Nervová blokáda lokálnymi anestetikami
- Reflex sympatikovej algodystrofie
- Postherpetická neuralgia
- Analgézia na vedenie pôrodov
- Epidurálna a spinálna aplikácia opioidov
- Pooperačná analgézia
- Zlomeniny rebier
- Akútna pankreatitída
- Liečba nádorovej bolesti
- Neurolytické blokády
- Blokáda coeliakálneho plexu pri tumore pankreasu
- Neurochirurgické ablačné metódy – vysoko rizikové !
Iné spôsoby liečby bolestí
- Transkutánna elektrická neurostimulácia (TENS)
- Akupunktúra
- Rehabilitačné postupy
- Zmena životného štýlu, ortopedické pomôcky
Zdroj: Zdroje a literatúra