Kontúzia mozgu je morfologické úrazové poškodenie mozgu, ktoré sa klinicky prejavuje príznakmi jeho fokálneho alebo difúzneho postihnutia v závislosti od lokalizácie a rozsahu poranenia. Charakteristickým primárne fokálnym poranením mozgu je jeho kontúzia, pomliaždenie. V centre kontúzneho ložiska sa zisťuje traumatická nekróza mozgového tkaniva. Na periférii sú potenciálne reverzibilné zmeny neurónov a astrocytov.
Kontúzia môže byť spojená aj s laceráciou povrchu mozgu a s traumatickým subarachnoidálnym a subdurálnym krvácaním. (burst lobe – „prasknutý lalok“). Kontúzne zmeny sa nachádzajú na miestach pôsobenia násilia na hlavu – COUP, a na protiľahlej strane – CONTRE COUP.
Najčastejšie miestom výskytu kontúzii je pól frontálnej (čelovej) kosti a spánkového laloka. Vyskytuje sa v 1⁄3 ťažkých úrazov hlavy (pri Glasgow coma score – GCS 8 a menej). Približne v polovici z nich spôsobuje spazmus mozgových ciev a mozgovú ischémiu. Ťažký spazmus, ktorý sa vyskytuje u 5–10 % ťažkých úrazov, vyvoláva ischémiu rozsiahlych častí mozgu – difúzne poškodenie.
Klinický obraz
Symptomatológia mozgovej kontúzie závisí od lokalizácie a rozsahu poškodenia mozgu.
- Kvalitatívne poruchy vedomia – prejav kontúzie frontálnych lalokov
- Kvantitatívne poruchy vedomia – prejav kontúzie rozsiahlejších častí mozgu
- Porucha TK, nekoordinovaná srdcová a dychová činnosť – prejav kontúzie medzimozgu
- Okohybné poruchy – prejav kontúzie mezencefala
- Extenčné napätie končatín – prejav kontúzie rozsiahleších častí mozgového kmeňa
- Cheyne-Stokesovo dýchanie až apnoe – prejav kontúzie retikulárnej formácie
Poškodenie medzimozgu sa prejaví nekoordinovanou činnosťou sympatiku a parasympatiku s poruchami TK, srdcovej a dýchacej činnosti.
Poškodenie mozgového kmeňa na úrovni mezencefala spôsobuje okohybné poruchy a v ťažkých prípadoch sa prejavuje spontánnymi nekoordinovanými pohybmi očných bulbov (plávajúce bulby). Rozsiahlejšie lézie kmeňa vyvolávajú trvalé extenčné napätie končatín, ktoré sú pritom rotované dovnútra (decerebračná rigidita).
Poškodenie kmeňovej retikulárnej formácie zapríčiňuje rozličné poruchy dýchania, od porúch jeho rytmu (Cheyne-Stokesovo dýchanie) až po apnoe.
V dôsledku drobných krvácaní v ložisku kontúzie a rozvoja perifokálneho edému sa kontúzne ložisko môže o 24–48 hodín, ale aj neskôr, začať správať expanzívne (expanzívna kontúzia – EK). EK utláča okolité nepoškodené mozgové tkanivo a zvyšuje intrakraniálny tlak.
Výrazné zvýšenie ICP nastáva pri edéme mozgu. Jeho príčinou po úraze hlavy býva najmä porucha hematoencefalickej bariéry a hromadenie tekutiny v extracelulárnom priestore (vazogénny edém), neskôr v dôsledku ischémie sa rozvíja aj intracelulárny (cytotoxický) edém.
- Intracelulárny edém astrocytov a ich perivaskulárnych výbežkov uzatvára lumen kapilár a ďalej prehlbuje ischémiu a hypoxiu mozgu
- Uzatvára sa circulus vitiosus, zóna edému mozgu sa tak rozširuje až k jeho generalizácii
- Edém mozgu zvýrazňuje poruchy vyvolané primárnym poškodením mozgu, prehlbuje sa porucha vedomia, neurologický deficit, poruchy vegetatívnych a vitálnych funkcií, ktoré môžu byť pri neúčinnej liečbe príčinou exitu
Diagnostika
- CT vyšetrenie
- MRI vyšetrenie
- Neostro ohraničené ložisko so ↓zníženou↓ denzitou oproti okolitému tkanivu (bez krvácania)
- Nehomogénne ložisko so ↑zvýšenou↑ denzitou (s drobným krvácaním)
- Homogénne ložisko so ↑zvýšenou↑ denzitou s nehomogénnym okolím (intracerebrálny hematóm, ktorý vzniká spájaním drobných krvácaní )
- Bez nálezu (difúzne axonálne poškodenie)
Indikácia na CT vyšetrenie po úraze hlavy je:
- Zlomenina lebky na RTG snímke
- GCS < 15
- Koagulopatie
- Alkoholizmus
- Drogová závislosť
- Epilepsia
- Predošlá neurochirurgická operácia
- Vysoký vek
Intracerebrálny hematóm vzniká v dôsledku poškodenia väčšej cievy vo vnútri mozgu, prípadne spájaním malých krvácaní. Prejavuje sa zhoršením celkového klinického stavu, prehĺbením poruchy vedomia a pyramídových príznakov o niekoľko dní po úraze.
Terapia
- Prednemocničná starostlivosť o pacienta s úrazom hlavy:
- zaistiť priechodnosť dýchacích ciest
- dostatočná oxygenácia
- udržiavanie primeraného arteriálneho tlaku
- CT vyšetrenie
- akútne extraaxiálne hematómy vo vrstve hrubšej ako 10 mm (pozitívny nález)
- vzostup IC tlaku (pozitívny nález)
- Urgentná evakuácia – rozsiahla dekompresívna kraniektómia a plastika dura mater
Na úpravu poúrazovej intrakraniálnej hypertenzie možno použiť infúziu Manitolu. Cielený terapeutický zákrok musí byť urobený zavčasu, aby predišiel fatálnemu generalizovanému edému mozgu.
Načasovanie chirurgické zákroku vyžaduje:
- starostlivé klinické sledovanie stavu pacienta
- sledovanie pomocou CT obrazu
- monitorovanie ICP a stredného arteriálneho tlaku (mimoriadne dôležité)
Do základného monitoringu pacienta s ťažkým úrazom hlavy patrí aj sledovanie:
- saturácie O2
- vnútorného prostredia
- acidobazickej rovnováhy
- CO2 vo vydychovaných plynoch
Zdroj: Zdroje a literatúra