Karcinóm konečníka

MUDr. Tadeáš Tóth

Kolorektálny karcinóm je celosvetovo 3. najčastejšie zhubné ochorenie. Chirurgická liečba je jedinou potenciálnou kurabilnou možnosťou liečby.

Etiopatogenéza

  • Nevhodná strava – nízky obsah vlákniny, vysoký obsah tukov (živočíšnych)
  • Málo fyzickej aktivity a obezita
  • Nikotín a alkohol
  • Chlórovaná voda a bioprodukty
  • Sedavý spôsob života
  • Zápalové ochorenie čreva (IBD) a divertikulóza
  • Hereditárne syndrómy
  • Familiárna adenomatózna polypóza
  • Hereditárny nonpolypózny syndróm
  • Juvenilná polypóza
  • Peutz-Jeghersov syndróm

Klinický obraz

  • Tenezmy
  • Hematochéza
  • Zúžený kaliber stolice
  • Nechutenstvo, slabosť, únava a znížená výkonosť
  • Bolesť
  • Zmena defekačného stereotypu, pocit neúplého vyprázdnenia
  • Rektálny syndróm

Tenezmy sú kŕčovité bolesti v rekte s pocitom nutkania na stolicu ako dôsledok tonických kontrakcii svalstva konečníka.  Tenezmy, krvácanie a odchod hlienov sú prejavmi pokročilého ochorenia a označujú sa ako tzv. rektálny syndróm.

Bolesť býva príznakom T4 tumorov (TNM) a pacienti v tomto štádiu ochorenia obyčajne neteolerujú transanálne endorektálne vyšetrenie a preto je potrebné ich vyšetriť v anestézii so súčasným odberom materiálu na histopatologické vyšetrenie.

Diagnostika

  • Anamnéza a klinické vyšetrenie
  • Test na okultné krvácanie
  • Sigmoidoskopia a rektoskopia
  • Transanálna endorektálna ultrasonografia (TRUS)
  • Irigografia s dvojitým kontrastom
  • Kolonoskopia
  • CT vyšetrenie + virtuálna kolonoskopia
  • MRI vyšetrenie
  • PET/CT vyšetrenie
  • Onkomarkery

V anamnéze je potrebné pátrať po abdominálnej bolesti, zmenách  defekačného rytmu, prímesi krvi a hlienov v stolici. Informácie o stabilite, prípadne strate hmotnosti (väčšina udáva výrazné chudnutie za relatívne krátky čas). V rodinnej anamnéze sa pýtať na prítomnosť onkologických ochorení u rodinných príslušníkov (matka, otec, súrodenci, prípadne deti). Získať informácie o pracovnom prostredí, životnom štýle, spôsobe výživy a abúzoch. Klinicky vyšetriť pacienta 5 P (pohľad, posluch, poklep, pohmat, per rectum).

Transanálna endorektálna ultrasonografia by mala mať prednosť pred operačným výkonom, môže rozhodnúť o možnosti predoperačnej chemoterapii = neoadjuvantnej CHT), či radioterapii, prípadne ich kombináciu s cieľom dosiahnúť „shrinking“ a „downstaging“ tumoru.

CT a MRI vyšetrenie majú veľký význam pri stanovení stagingu. MRI je trochu lepšou metódou ako CT vyšetrenie, je schopné lepšie rozlíšiť denzitu mäkkých tkanív. CT zasa lepšie deteguje inváziu do okolia, najmä LU.

PET/CT a PET/MRI sú úžasnými modalitami, pretože dokážu lokalizovať léziu s takmer perfektnou anatomickou a funkčnou registráciou.

Z onkomarkerov má najväčší význam CEA (karcinoembryonálny antigén), TPA (tkanivový polypeptický antigén) pri zvýšenej proliferačnej aktivite a Ca19-9.

Medzi doplňujúce vyšetrenia patrí gynekologické vyšetrenie a urologické vyšetrenie pre posúdenie prerastania nádoru do okolitých tkanív.

Klasifikácia

TN klasifikácia kolorektálneho karcinómu (bez MTS)

Podľa patologickej anatómie (makroskopie):

  1. Ulcerózny – miskovitý karcinóm
  2. Exofytický – polypoidný karcinóm
  3. Anulárny – stenotizujúci karcinóm
  4. Infiltrujúci – skirhotický karcinóm

Podľa WHO klasifikácie:

  1. stupeň (grade I) – dobre diferencovaný karcinóm
  2. stupeň (grade II) – stredne diferencovaný karcinóm
  3. stupeň (grade III) – nízko diferencovaný karcinóm
  4. stupeň (grade IV) – nediferencovaný (anaplastický) karcinóm
Klasifikácia kolorektálneho karcinómu podľa TNM a Dukesa

Zvláštnou formou metastázovania je vývin MTS z MTS.
MTS v pľúca sú z MTS karcinómu  z pečene. MTS v mozgu sú z MTS karcinómu z pľúc.

Terapia

Chirurgická liečba

  1. Sfinkter zachovávajúce operácie
    • Nízka predná resekcia (podľa Dixona)
    • Intersfinkterická resekcia
    • Kontinentné prievlekové operácie s koloanálnou anastomózou (zriedkavo)
    • Transfinkterická resekcia (podľa Masona)
    • Transvaginálna resekcia (podľa Micheka)
    • Transanálna lokálna excízia
    • Transanálna endoskopická mikrochirurgia (TEM)
  2. Amputačné výkony s permanentnou kolostómiou
    • Abdominoperineálna amputácia, resp. resekcia (podľa Milesa)
  3. Hartmanová operácia – možnosť obnovenia kontinuity
  4. Paliatívne výkony
    • Derivačná kolostómia
    • Kryodeštrukcia
    • Fotodeštrukcia (laser)
  5. Terapia vzdialených MTS
    • Resekcia pečene – rádiofrekvečná ablácia MTS alebo alkoholizácia a kryodeštrukcia MTS
    • Resekcia pľúc
    • Metastezektómia iných sekundarizmov
  6. Terapia lokálne pokročilého a diseminového ochorenia
    • Totálna pelvická exenterácia, ev. limitovaná sakrumektómia

Onkologická liečba:

  • Adjuvantná liečba – indikovaná u pacientov v T2 N+
  • Neoadjuvantná liečba – indikovaná by mala byť u pacientov v T3 a T4 štádia adenokarcinómu

Zdroj: Zdroje a literatúra