Karcinóm hrubého čreva je maligný nádor vychádzajúci zo žľazového epitelu sliznice. Na svete má vzostupný trend. Muži sú postihnutí častejšie ako ženy, a to vo vyššom veku (najmä v 6. až 7. decéniu). Karcinóm v pravej časti HČ (colon ascedens) je častejší u žien, kým karcinóm rekta u mužov. Približne v 3 – 5 % sa karcinóm vyskytuje súčasne na dvoch miestach HČ (synchrónny karcinóm). Metachrónny karcinóm je primárna lézia u pacienta, u ktorého bola predtým vykonaná resekcia pre karcinóm.
Makroskopicky sa karcinóm vyskytuje v 4 formách:
- Exofytický polypoidný nádor – rastie do lúmenu čreva, nemá tendenciu k nekróze a exulcerácii (a)
- Ulcerózny nádor (miskovitý) – rastie do šírky a v strede exulceruje, čím vzniká miskovitý tvar (b)
- Stenotizujúci nádor – rastie cirkulárne, exulceruje, vytvára stenózu HČ (c)
- Infiltratívny nádor – rastie plošne v stene HČ, nedochádza k exulcerácii (d)
Mikroskopicky sa karcinóm vyskytuje v 3 formách:
- Adenokarcinóm (90%)
- grade I – dobre diferencovaný, dobre rozoznateľný zľazový epitel
- grade II – stredne diferencovaný
- grade III – málo diferencovaný
- grade IV – nediferencovaný (anaplastický), žľazový epitel nie je rozoznateľný, nahradený malígnym infiltrátom
- Hlienotvorný karcinóm (5%) – tvorba hlienu, vysoko malígny
- Karcinóm typu pečatného prsteňa – „signet ring“, Siegelringzell carcinoma (5%), vytvára hlien, ktorý ostáva v bunkách vo forme kvapôčky, preto sa podobá na pečatný prsteň
Lokalizácia karcinómov – 50% rektum, 25% sigma, 25% ostatné časti kolonu
Etiopatogenéza
Exogénne faktory
- Nedostatok vlákniny v potrave – spomalenie pasáže v HČ, a tým dlhšia doba expozície karcinogénov
- Abúzus nikotínu a alkoholu
- Nadbytok živočíšnych tukov a bielkovín a ich vplyv na premenu žlčových kyselín na karcinogény
- Zloženie bakteriálnej flóry v čreve – pomnoženie fekaloidných anaeróbov, ktorá aktivuje karcinogénne látky
- Cholecystektómia – mení metabolizmus žlčových kyselín, čo znižuje ich absorpciu v terminálnom ileu a pravom kolone
Endogénne faktory
- Dedičné faktory pri polypóznych syndrómoch
- Familiárna adenomatózna polypóza – mutácia v tumor-supresorovom géne APC (5q21-22), alebo mutácia v mutátorovom géne MUTYH (1p32-34)
- Peutz-Jeghersov syndróm – mutácia v géne STK11
- Gardnerov syndróm – mutácia v géne APC (5q21)
- Dedičné faktory pri nepolypóznych syndrómoch
- Lynchov syndróm I – mutácia v mutátorových génoch (MSH2, MLH1, PMS1, PMS2)
- Lynchov syndróm II
- Prekancerózy – choroby s vysokým malígnym potenciálom:
- Adenómy väčšie ako 1 cm
- Familiárna adenomatóza
- Ulcerózna kolitída
- Crohnova choroba
| Familiárna adenomatózna polypóza – dochádza k rozvoju stoviek až tisícov polypov HČ. Peutz-Jeghersov syndróm –početné melaninové pigmentácie v oblasti úst, pier a na ústnej sliznici a typické početné polypy v HČ. Gardnerov syndróm – polypóza HČ so súčasným nálezom osteómov a fibromatózy. Lynchov syndróm I – prejavuje sa vznikom mnohopočetných zhubných nádorov HČ väčšinou v mladom alebo strednom veku (o 20 rokov skôr ako v bežnej populácii). Lynchov syndróm II – prejavuje sa vznikom mnohopočetných zhubných nádorov HČ a mimočrevnými adenokarcinómami (ovárium, endometrium, uropoetický systém, prsník, žalúdok, pankreas, žlčové cesty). |
Klasifikácia
Pre plánovanie operačného výkonu, pre posúdenie, či je potrebná adjuvantná onkologická terapia, pre posúdenie prognózy karcinómu HČ a pre posúdenie výsledkov liečby je potrebné poznať stupeň pokročilosti nádorovej choroby.
Klasifikácia podľa Dukesa:
Štádium A – nádor lokalizovaný len v stene HČ
Štádium B – nádor prerastá do okolia
Štádium C – postihnutie regionálnych LU
Štádium D – vzdialené MTS
Dukesovu prognostickú klasifikáciu neskôr modifikovali viacerí autori (Kirklin 1949, Astler-Coller 1953, Turnbull 1967) takže vznikali nezrovnalosti v posudzovaní štádii. Preto sa vytvorila súčasná TNM klasifikácia.
Klinický obraz
- Viditeľné alebo len okultné krvácanie do stolice
- Zmena zvyklostí v rámci chodenia na stolicu
- Bolesť brucha
- Zníženie výkonosti
- Bledosť (anémia)
- Strata hmotnosti
- Horúčky
Na kolorektálny karcinóm je potrebné myslieť vždy, keď sa u pacientov starších ako 50 rokov objaví krvácanie alebo nevysvetliteľná sideropenická anémia alebo náhla zmena defekačného rytmu!
Priemerná doba medzi objavením sa príznakov a definitívnou terapiou je 7 – 9 mesiacov. Za toto zdržanie sú zodpovedný ako pacienti, tak aj lekári.
Diagnostika
- Klinické vyšetrenie – vyšetrenie per rectum
- Laboratórne vyšetrenie
- Kolonoskopia
- Irigografia
- Endoskopická ultrasonografia
- Histologické vyšetrenie
- 3D MRI vyšetrenie (virtuálna kolonoskopia)
- CT vyšetrenie (staging)
Hmatná rezistencia pri palpácii brucha je najmä pri pravostrannej lokalizácii tumoru. Vyšetrením per rectum je zachytených 10 % kolorektálnych karcinómov.
Laboratórne stanoviť množstvo leukocytov a hemoglobínu v krvi (krvný obraz). V krvnom obraze je nález anémie z chronického krvácanie z tumoru. Rovnako je potrebné vyšetriť koncentráciu sérových bielkovín, kalcia, bilirubínu, alkalických fosfatáz a kreatinínu. Onkomarker CEA (karcinoembryonálny antigén) je glykoproteín nájdený v bunkových membránach mnohých tkanív, vrátane karcinomatóznych tkanív HČ a rekta. Niektoré vstupujú do cirkulácie a sú detegovateľné v sére (rádioimunoanalýza). CEA je možné stanoviť zo séra, sekrétu, moču alebo stolice. Zvýšená koncentrácia CEA ale nie je špecifická pre karcinóm HČ, pretože je elevovaný aj pri iných nádoroch. Onkomarker Ca19-9 (karbohydrátový antigén) má istú hodnotu, ale pozitivita je len v 20% prípadov.
Endoskopická ultrasonografia dokáže zobraziť detailne šírenie tumoru cez jednotlivé vrstvy steny čreva a regionálne lymfatické uzliny. Na vyšetrenie sa používa kolonoskop s USG sondou na konci.
Terapia
V chirugii karcinómu HČ má veľký význam operačná technika bez dotyku rukami – „no touch“ . Autor tejto tézy bol Moynikan v roku 1907. Chirurg sa počas operácie nedotýka nádoru, aby sa rukami neroznášali malígne bunky. Manipulovenie s črevom musí opatrné, cieľavedomé, bez zbytočného prehadzovania, obracania a mliaždenia. V záujme prevencie peroperačného rozsevu malígnych buniek sa hneď na začiatku liguje hrubé črevo nad a pod nádorom silnou lagatúrou, aby sa nádorové bunky nevymasírovali do lumenu čreva. Nádor sa zabalí do rúška s betadínom. Následuje revízia brušnej dutiny, pečene, lymfatických uzlín pozdĺž ciev a v mezentériu. Po resekcii sa pred konštrukciou anastomózy vymieňajú rukavice a inštrumenty.
Synchrónny výskyt MTS v pečeni má až 30 % pacientov v čase diagnostiky primárneho ochorenia. Situácia sa týka 2 problémov, ktoré musí chirurg vyriešiť a ktoré môžu byť nesprávne takticky riešené:
- rozhodnutie pre paliatívny spôsob riešenia z titulu MTS v pečeni
- snaha o riešenie MTS v pečeni v jednej dobe s resekciou primárneho karcinómu
- MTS v pečeni nemôžu byť argumentom pre paliatívnosť resekcie, pri dobrom stave pacienta a lokoregionálne resekabilnom nádore. Radikálne vyriešenie primárneho nádoru dáva šancu na liečbu MTS (resekcia, rádiofrekvenčná ablácia) a zníži sa tak riziko komplikácii v dôsledku rastu ponechaného tumoru (krvácanie, sepsa, algický syndróm) . Radikálne riešenie treba vykonať vždy, ak to dovolí zdravotný stav pacienta a lokoregionálny rozsah ochorenia.
- Riešenie MTS v pečeni vyžaduje doplnenie diagnostiky s vylúčením najmä MTS pľúc. Správnou alternatívou je riešenie MTS v pečeni v druhej dobe s odstupom aspoň 3 – 4 týždňov s doplnením diagnostiky.
Chirurgická liečba:
- Pravostranná hemikolektómia – karcinóm v colon caecum a colon ascendens
- Rozšírená pravostranná hemikolektómia – karcinóm vo flexura hepatica a colon transversum
- Subtotálna až totálna kolektómia – karcinóm vo flexura lienalis
- Ľavostranná hemikolektómia – karcinóm v colon descendens
- Sigmoidektómia – karcinóm v colon sigmoideum
Pravostranná hemikolektómia
Ligácia:
- arteria et vena ileocolica
- arteria et vena colica dextra
- pravé vetvy arteria et vena colica media
Resekcia:
- colon caecum
- colon ascendens
- hepatálna flexúra
- mezentérium pri terminálnom ileu
- Mesocolon caecum (časť)
- Omentum majus (časť)
Anastomóza:
- terminoterminálna ileotransverzo-anastomóza
Rozšírená pravostranná hemikolektómia
Ligácia:
- arteria et vena ileocolica
- arteria et vena colica dextra
- arteria et vena colica media
- arteria et vena gastroepiploica dextra
Resekcia:
- colon caecum
- colon ascendens
- colon transversum
- hepatálna flexúra
- mezentérium pri terminálnom ileu
- Mesocolon caecum (časť)
- Omentum majus (časť)
Anastomóza :
- ileodescendento-anastomóza
Subtotálna kolektómia
Ligácia:
- arteria et vena ileocolica
- arteria et vena colica dextra
- arteria et vena colica media
- arteria et vena colica sinistra
- arteria sigmoidea superior (prípadne)
Resekcia:
- colon caecum
- colon ascendens
- colon transversum
- colon descendens (časť)
Anastomóza:
- ileo-descendento až sigmoideo-anastomóza
Totálna kolektómia
Ligácia:
- arteria et vena ileocolica
- arteria et vena colica dextra
- arteria et vena colica media
- arteria mesenterica inferior
Resekcia:
- colon caecum
- colon ascendens
- colon transversum
- colon descendens
- colon sigmoideum
Anastomóza:
- ileorekto-anastomóza
Ľavostranná hemikolektómia
Ligácia:
- arteria et vena colica sinistra
- arteria et vena sigmoidea
- vena mesenterica inferior (pod dolným okrajom pankreasu)
Resekcia:
- lienalna flexura
- colon descendens
- colon sigmoideum
Anastomóza:
- transverzo-sigmoideo-anastomóza
Sigmoidektómia
Ligácia:
- arteria et vena sigmoidea
- vena mesenterica inferior (pod dolným okrajom pankreasu)
Resekcia:
- colon sigmoideum
- mesocolon sigmoideum
Anastomóza:
- descendento-rekto-anastomóza
Adjuvantná liečba
- Adjuvantná chemoterapia – cieľom je odstrániť nemanifestné zvyšky nádoru po operácii a pri pokročilých neresekovateľných nádoroch
- 5-fluorouracil
- 5-fluorouracil + leukovorin (biochemická modulácia) – zvyšuje efektivitu 2x
- Raltitrexed
- Oxaliplatina
- Capecitabine
- Irinotekan
- Monoklonálne protilátky (target terapia) – cetuximab, bevacizumab
Zdroj: Zdroje a literatúra