Termínom invazívny karcinóm prsníka (IBC, invasive breast cancer) sa označuje veľká a heterogénna skupina malígnych epiteliálnych nádorov žľazových častí prsníka. Invazívny karcinóm prsníka dlhodobo najčastejšiou malignitou u žien.
Etiopatogenéza
- Ovplyvnitelné faktory
- Obezita, nadmerná konzumácia alkoholu, fajčenie
- Bezdetnosť (nulliparita)
- Vyšší vek pri prvom pôrode (po 30. roku života)
- Krátke dojčenie
- Dlhodobá hormonálna substitučná liečba
- Ionizujúce žiarenie na oblasti prsníka
- Neovplyvitelné faktory
- Pôsobenie hormónov – skoré menarché (pred 12. rokom) a neskorá menopauza
- Vek a dedičnosť
- Premalígne zmeny prsníka
- Atypické proliferatívne lézie
- Neinvazívne in situ karcinómy (DCIS, LCIS)
Podľa závislosti od dedičnosti:
- Sporadická forma karcinómu prsníka – negatívna rodinná anamnéza
- Familiárna forma karcinómu prsníka – pozitívna rodinná anamnéza, bez genetickej mutácie
- Hereditárna forma karcinómu prsníka – dokázaná genetická mutácia (BRCA1, BRCA2)
Klasifikácia
Klasické morfologické delenie na duktálny a lobulárny invazívny karcinóm je už obsolentné a bolo nahradené novou WHO klasifikáciou.
- Bližšie neurčený invazívny karcinóm (NST)
- Invazívny lobulárny karcinóm
- Tubulárny karcinóm
- Mucinózny karcinóm
- Metaplastický karcinóm
- Mikropapilárny karcinóm
Bližšie neurčený invazívny karcinóm
Ide o najčastejšie sa vyskytujúci malígny epitelový nádor prsníka. Tvorí 70-85% všetkých malígnych nádorov prsníka. V minulosti bol označovaný ako duktálny invazívny karcinóm. Ide o heterogénnu skupinu nádorov, ktorú su charakterizované, že nemajú špecifický morfologický znak, preto sa v súčasnosti používa označenie bližšie neurčený invazívny karcinóm.
Diagnostika
- Mamografia
- USG vyšetrenie
- Histologické vyšetrenie
V diagnostike sa uplatňuje mamografia (výskyt kalcifikátov) a USG vyšetrenie. Každé suspektné ložisko je potrebné vyšetriť histologicky pomocou core-cut biopsie.
Invazívny lobulárny karcinóm
V porovnaní s invazívnym karcinómom NST sa vyskytuje u starších žien s vekom 57 – 65 rokov. Najčastejšie sa nachádza v centrálnej časti žľazy. Typický je pre neho multifokálny a multicentrický výskyt nádorov a zároveň synchrónny (v rovnakom čase) alebo metachrónny (neskôr po diagnóze prvého tumoru) karcinóm v druhom prsníku. Na rozdiel od invazívneho karcinómu NST, invazívny lobulárny karcinóm metastázuje menej často do axilárnych lymfatických uzlín. Typicky metastázuje do kostí, kože, gastrointestinálneho traktu, uteru a ovárií, meningov a do peritonea.
Diagnostika
- USG vyšetrenie
- MRI vyšetrenie
Dezmoplastická reakcia strómy je pri ILC nevýrazná, čo limituje použitie mamografie v diagnostike (často býva falošne negatívny nález). Lepšie výsledky diagnostiky sú pomocou USG vyšetrenia a magnetickej rezonancie. MRI vyšetrenie je indikované vždy z dôvodu tvorby satelitných ložísk !
Tubulárny karcinóm
Ide o malígny low-grade invazívny karcinóm. Vyskytuje sa typicky vo vyššom veku a býva zvyčajne malý. Zriedkavo metastázuje do lymfatických uzlín. Prognóza je veľmi dobrá, 5-ročné prežívanie dosahuje až 88%.
Diagnostika
- Mamografia
Na MMG vyšetrení spikulovitý tumor s amorfnými mikrokalcifikátmi. Spikuly sú často dlhšie ako samotný karcinóm.
Mucinózny karcinóm
Mucinózny karcinóm je invazívny karcinóm prsník typicky u postmenopauzálnych žien s mediánom veku 71 rokov.
- Čistý mucinózny karcinóm (A typ)
- Zmiešaný mucinózny karcinóm (B typ) – horšia prognóza
Diagnostika
- Mamografia
Na MMG vyšetrenie je nález nízkodenzného ostro-ohraničeného laločnatého tumoru. Kalcifikáty v čistom A type sú zriedkavé, v zmiešanom B type sa vyskytujú v závislosti od podielu NST karcinómu.
Metaplastický karcinóm
Metaplastický karcinóm je heterogénna skupina invazívnych karcinómov prsníka. Dostahuje veľkosti 2 – 10 cm, býva neostro a nepravidelne ohraničený. Metastázuje do mozgu a pľúc, lymfatické uzliny bývajú postihnuté zriedkavo. Typicky sa vyskytuje ako triple-negatívny typ a má zlú prognózu s 5-ročným prežívaním 62%.
Diagnostika
- Mamografia
- USG vyšetrenie
Mikropapilárny karcinóm
Predstavuje zriedkavý tumor tvoriaci 0,9 – 2% všetkých invazívnych karcinómov prsníka. Zvyčajne má pozitívne estrogénové a progesterónové
receptory, avšak vyskytujú sa aj triple-negatívne typy. Typické je šírenie nádoru lymfovaskulárnou cestou, preto bývajú v čase diagnózy veľmi často prítomné metastázy v axilárnych lymfatických uzlinách. Aj preto má mikropapilárny karcinóm horšiu prognózu ako invazívny karcinóm NST.
Diagnostika
- Mamografia
- USG vyšetrenie
Biomarkery molekulárno-biologickej klasifikácie
Estrogénové receptory (ER)
Estrogén je kľúčový hormón zodpovedný za rast a diferenciáciu prsnej žľazy. Zvýšená expresia estrogénových receptorov zvyšuje relatívne riziko vzniku invazívneho karcinómu až trojnásobne. Nádory s expresiou ER ≥ 1% budú mať prospech z endokrinnej liečby, v porovnaní s nádormi s expresiou ER < 1%, u ktorých liečba nezaberá.
Väčšina ER-pozitívnych nádorov má vysoké hladiny expresie ER a majú lepšiu prognózu ako ER-negatívne karcinómy. Nádory s nízkou hladinou ER (1-10% expresia ER) sú menej časté a majú horšiu prognózu.
Progesterónové receptory (PR)
V tkanivách invazívneho karcinómu koreluje expresia PR s gradingom nádoru. Väčšina ER-pozitívnych nádorov je súčasne aj PR-pozitívna. V skupine ER-pozitívnych nádorov sa hladiny expresie progesterónových receptorov považujú za prognostický marker. Nížšia úroveň expresie PR je spojené s horšou prognózou.
Humánny rastový faktor 2 (HER2)
HER 2 je člen rodiny receptorov rastových faktorov a reguluje normálnu bunkovú proliferáciu. Nadmerná expresia proteínu HER2 na povrchu
bunky s tyrozínkinázovou aktivitou môže potom viesť k agresívnejšej forme rakoviny v dôsledku zvýšenia proliferácie, motility buniek a angiogenézy.
Testovanie HER2 je potrebné pri každom invazívnom karcinóme, pretože pozitívne prípady je možné liečiť okrem chemoterapie aj terapiou zameranou na HER2, čo výrazne zvyšuje prežívanie pacientok. Štandardná je HER2 biologická liečba trastuzumabom (Herceptin).
Marker proliferačnej aktivity Ki-67
Ki-67 je nukleárny proteín exprimovaný vo všetkých proliferujúcich bunkách v celom priebehu bunkového cyklu. Používa sa ako doplnok ku gradingu nádorov
a má význam pri určovaní prognózy a potenciálneho prínosu chemoterapie.
Triple-negatívny karcinóm (ER -, PR -, HER2 -) je zle diferencovaný karcinómu (G3) s veľmi zlou prognózou. Vyskytuje sa u mladších žien, často prítomný pri BRCA 1 a p53 mutácii. V liečbe je možné použiť len chemoterapiu. Pomerne skoro vytvára metastázy. Patrí sem medulárny, komplexný a metaplastický karcinóm.
Terapia
Chirurgická liečba predstavuje základnú onkologickú kuratívnu modalitu v liečbe karcinómu prsníka. Operácia pozostáva z výkonu na prsníku a na regionálnych lymfatických uzlinách.
- Modifikovaná radikálna mastektómia so zachovaním oboch prsných svalov – podľa Maddena
- Totálna mastektómia
- Parciálna mastektómia
- Kvadrantektómia (odstránenie postihnutého kvadrantu) prsníka – podľa Veronesiho
- Lumpektómia (odstránenie nádoru cez malý kožný rez s minimálnym resekčným okrajom)
- Crileho operácia (odstránenie časti horného laterálneho kvadrantu + umožňuje prístup do axily)
Pri diagnóze premalígnych zmien alebo karcinómu prsníka je nevyhnutné okamžite vysadiť hormonálnu antikoncepciu a hormonálnu substitučnú liečbu !
Kontraindikácie k mastektómii:
- 2 alebo viac karcinómov vo viacerých kvadrantoch (multicentrický karcinóm)
- Difúzne mikrokalcifikáty (DCIS)
- Zápalový (inflamatórny karcinóm): up-front neoadjuvantná liečba, následne mastektómia
- Predchádzajúca rádioterapia na oblasť hrudníka alebo prsníka
- Opakovane pozitívne resekčné okraje po prsník zachovávajúcej operácii
- Lokálne pokročilý nádor
- Gravidita
Zdroj: Zdroje a literatúra