Panarícium
Panarícium je hnisavá afekcia prstov ruky. V širšom zmysle ide o flegmónu dlane a hlbokého (Paronovho) priestoru predlaktia. Hnisavý zápal mäkkých tkanív, ktorý sa môže šíriť do podkožia a zasiahnuť aj šlachy prípadne až kosti prstov.
Paronychium je obdobný proces, ktorý postihuje nechtové lôžko. Vzniká v súvislosti s poranením (trieska, tŕň a pod.). Je charakterizované opuchom a začervenaním okraja nechtu alebo nechtovej bázy.
Medzi najčastejšie chyby pri liečbe je odkladanie chirurgického výkonu, nesprávna lokalizácia a rozsah incízie, eventuálne nevhodné ATB, nedokonalá imobilizácia či neurobenie RTG snímku ruky.
Klasifikácia
Hnisavé ochorenia prstov – panarícia:
- Povrchové panarícium – zápal lokalizovaný len na koži
- Panaritium erythematosum
- Panaritium bullosum
- Panaritium periunguale, panaritium subunguale
- Panaritium anthracoides
- Hlboké panarícium – postihuje podkožie, svalové, šľachové alebo kostné štruktúry
- Panaritium pulposum
- Panarícium stredného alebo bazálneho článku prstu
- Panarícium medzičlánkových rýh
- Panaritium tendineum – tendosynovitis, tendovaginitis purulenta
- Panaritium osseum – osteomyelitis phalangis
- Panaritium articulare – arthritis interphalangealis
Hnisavé ochorenia ruky:
- Hnisavý mozoľ – tyloma ascedens
- Flegmóna chrbta ruky
- Flegmóna medziprstných priestorov
- Flegmóna stredného dlaňového priesoru – medzi kožou a dlaňovou aponeurózou
- Flegmóna palcového valu
- Flegmóna malíčkového valu
- Flegmóna dlaňovej (palmárnej) aponeurózy
- Flegmóna radiálneho puzdra dlane
Etiopatogenéza
- Stafylokoky
- Streptokoky
- Plesne
- Erysipelothrix rhusiopathiae
Príčinou býva najčastejšie poranenie, najmä drobné, ľahko prehliadnuteľné alebo nesprávne ošetrené. Na dorzálnej strane rúk, s výnimkou nechtov sa infekcia správa ako aj v inej lokalizácii. Špecifický charakter majú panarícia na volárnej strane.
Klinický obraz
- Edém
- Začervenanie
- Bolesť
- Miestne zvýšená teplota
- Strata funkcie (funtio laesa)
Diagnostika
- Anamnéza – vznik a charakter poranenie, doba trvania, vzostup teploty, bolesť
- Fyzikálne vyšetrenie – známky zápalu, deformácia, fluktuácia
- RTG vyšetrenie – kolikvácia, sekvestrácia, rozšírenie kĺbovej štrbiny
- Mikrobiologické vyšetrenie – kultivácia a citlivosť na ATB
- Laboratórny nález – leukocytóza, zvýšené CRP
Terapia
- Pokoj pre končatinu
- Lokálne ošetrenie – ohraničiť zápal
- Chirurgický výkon
- ATB
V prípade , že sa jedná o hnisavý zápal s ohraničenou hnisavou kolekciou, je nutná incízia, preplach rany a drenáž. Každé panarícium si vyžaduje adekvátnu ATB liečbu (Amoksiklav, Dalacin)
Panaritium subunguale
Často vyvolané cudzím telesom. Pod nechtom sa nachádza hnisavé ložisko a opuchnuté paraunguálne tkanivo, ktoré je palpačne bolestivé.
Terapia
- Excízia (fenestrácia)
- Odstránenie nekrózy
- Aplikácia antiseptík
- Naloženie obväzu
- Fixácia
Liečba spočíva v excízii nechtu nad lôžkom, pri väčších afekciách v parciálnom či úplnom znesení nechtu vo zvodovej anestézii. Je potrebné odstrániť nekrózu a následným aplikovaním antiseptických prípravkov. Znesenie nechtu musí byť maximálne šetrné, bez poškodenia nechtového lôžka.
Panaritium cutaneum, subcutaneum, gombíkové panarícium
Panaritium cutaneum (epidermoidné) a subcutaneum (pulpózne) postihujú volárnu časť prstov, najčastejšie brušku distálneho článku.
- Epidermoidné panarícium predstavuje hnisavý pľuzgier.
- Pulpózne panarícium prebieha v septovaných ohraničených priestoroch bruška prstu.
- Gombíkovité panarícium spája v tvare manžetového gombíka obe formy panarícia (povrchová a hlboká).
Klinický obraz
- Pulzujúca bolesť a výrazná bolestivosť pri tlaku nástrojom
- Zvýšená teplota
- Edém bruška prstu
- Obmedzená hybnosť
Terapia
- Incízia jednej alebo oboch strán prsta
- Uvoľniť cestu odtoku hnisu
- Prerušenie sept v pulpe prstu
- Ster a výplach
- Drenáž
- Imobilizácia
- Empiricky ATB (neskôr cielene)
Uvoľnením hnisu sa vyvolá dekompresia a dochádza k okamžitej úľave a ústupu bolesti a teplôt. ATB liečba je spočiatku empirická, neskôr podľa citlivosti cielená.
Panaritium tendineum, tendovaginosum
Flegmóna vzniká buď progresiou podkožného panarícia alebo priamym poranením šľachovej pošvy. Usporiadanie šľachových pošiev umožňuje progresiu z malíčkovej strany ruky na palcovú a naopak s vynechaním stredného dlaňového priestoru (V-flegmóna).
Klinický obraz
- Edém
- Bolesť
Výrazný opuch s úľavovým držaním sprevádza bolesť pri aktívnom aj pasívnom vyšetrení pohybu a aj pri vyšetrení šľachy flexorov tlakom nástroja.
Terapia
- Incízia
- Otvorenie priestorov
- Uvoľnenie nervus medianus preťatím ligamentum carpi transvesum (pri V-flegmóne)
- Zavedenie hadičky
- Imobilizácia
- ATB
Liečba za hospitalizácie v celkovej alebo zvodovej anestézii (axilárny blok) spočíva v otvorení šlachovej pošvy, v opakovaných výplachoch zavedenou hadičkou (niekoľko dní), v imobilizáciu sádrovou dlahou alebo modernou dlahou siahajúcou vysoko na predlaktie a podávaní ATB.
Panaritium osseum
Kostné panarícium je zväčša komplikáciou nesprávne ošetrených panarícii mäkkých tkanív. Zmeny sa objavia na RTG snímke najskôr o 2 – 3 týždne ako:
- periostálna apozícia
- subperiostálny absces
- osteolýza falangov
- sekvestre (odumreté časti tkaniva)
Klinický obraz
- Edém
- Bolesť
- Strata funkcie (funtio laesa)
Prst je opuchnutý, bolestivý s porušenou funkciou.
Terapia
- Incízia
- Evakuácia hnisu
- Výplach
- Imobilizácia
- ATB
Incízia je vedená dorzálne od nervovo-cievneho zväzku a šľachovej pošvy. To umožní evakuáciu hnisu, odstránenie sekvestrov, výplach a aplikáciu ATB. Imobilizácia a ATB terapia trvá niekoľko týždňov.
Panaritium articularre
Panarícium, ktoré už v počiatočnom štádiu narúša funkciu kĺbu, do ktorého sa dostane infekcia buď priamym poranením, metastaticky alebo progresiou z okolia (najčastejšie).
Terapia
- Konzervatívna liečba
- Chirurgická liečba
- Inzícia
- Evakuácia hnisu
- Imobilizácia
- ATB
Pokiaľ punkcia kĺbu preukáže nehnisavý výpotok, postup je konzervatívny. Pri dôkaze hnisu alebo pri neúspechu konzervatívnej terapie je potrebné kĺb otvoriť v celkovej alebo zvodovej anestézii z dorzolaterálneho prístupu, evakuovať hnis, imobilizovať prst a podávať ATB.
Pri poškodení chrupky alebo priľahlej kosti je potrebné ju resekovať a prst fixovať v ľahkej flexii.
Dlaňové panarícium
Dlaňové panarícium (flegmóna) prebieha v priestoroch medzi palcovým a malíčkovým lôžkom, ktoré je rozdelené na ulnárnu a radiálnu časť. Oba priestory sa väčšinou spájajú pri karpálnom tuneli a zároveň tam komunikujú s predlaktím. Infekcia nadväzuje na vonkajšie poranenie (infikovaný mozoľ). Iné priestory zatial nepostihuje.
Klinický obraz
- Začervenanie
- Edém
- Bolesť
- Hnisavý vstup infekcie
Na koži dlane býva hnisavá vstupná brána infekcie, začervenanie a výrazný opuch dorzy ruky, bolesť pri tlaku a opozícia.
Terapia
- Excízia
- Otvorenie priestoru (široké)
- Imobilizácia
- ATB
V terapii je potrebná excízia rany alebo ložiska, široké otvorenie priestoru pri rešpektovaní línie v dlani, imobilizácia dlhou dlahou vo funkčnom postavení a podávanie ATB.
Hlboká flegmóna predlaktia (paronov priestor)
Hlboká flegmóna predlaktia je infekcia, ktorá môže byť život ohrozujúca s celkovými prejavmi sepsy. Hnis na akumulovaný v priestore pod flexormi predlaktia pred membrana interossea a m. pronator quadratus.
Klinický obraz
- Edém
- Začervenanie
- Bolesť
- Porucha pohyblivosti zápästia
Predlaktie je opuchnuté, začervenané, bolestivé, zápästie imobilizované a ohnuté, extenzia býva výrazne bolestivá.
Terapia
- Incízia tendosinovitíd, dlaňových priestorov a Paronovho priestoru
- Imobilizácia volárnou dlahou
Je potrebné pátrať po predchádzajúcej infekcii na ruke, najčastejšie v dlani a následne naširoko otvoriť v celkovej anestézii, rovnako ako aj Paronov priestor dostatočnými incíziami po stranách dolnej časti predlaktia. Pri postihnutí dlane, tenaru a Paronovho priestoru je dôležitá aj imobilizácia palca.
Základné princípy
- Je potrebné starostlivé klinické vyšetrenie s podrobnou palpáciou hrotom nástroja
- Dokonalá anestézia (zvodová alebo celková), prehľad pri operácii zabezpečí bezkrvnosť, pri vážnych panaríciách operovať s asistenciou
- Rešpektovať pravidlá pre vedenie incízii
- Dostatočne dlhá imobilizácia dostatočne dlhou dlahou
- Antibiotiká (väčšinou protistafylokokové) je potrebné nasadiť s rozvahou, pokiaľ sú použité, tak nech sú dostatočne dlho (najmä pri kostných, kĺbových a šľachových panaríciach)
Zdroj: Zdroje a literatúra