Drvivá väčšina AV skratov slúži k hemodialyzačnej liečbe, kde je potrebný vstup do žilového riečiska s dostatočným prietokom krvi – 400 – 500 ml/min. Tento typ skratu patrí medzi tzv. dialyzačné prístupy, bez ktorých nie je hemodialýza možná.
Typy dialyzačných skratov
- Natívne skraty
- Radio-cefalický skrat
- Ulno-basilický skrat
- Brachio-cefalický skrat
- Brachio-kubitálny skrat (podľa Gracze)
- Skraty na dolných končatinách
- Umelé skraty cievnou protézou (PTFE – poly-tetra-fluor-etylén)
Natívne skraty sú preferované pre menší počet komplikácii a dlhodobú priechodnosť.
Skraty s PTFE protézou sú zakladané v prípade spotrebovaných natívnych podkožných žíl. Môžu byť na predlaktí (priamy graft alebo graft v tvare oblúku), na paži, výnimočne na trupe, či na DK.
Pri dialýze je punktovaná odvodná žila (pri natívnom skrate) alebo cievna protéza.
Požiadavky na dialyzačný skrat
Používa sa pravidlo „6“:
- Skrat by mal byť zrelý do 6 týždňov od založenia
- Punktované miesto by malo byť do 6 mm pod povrchom kože
- Vnútorný priemer aspoň 6 mm
- Prietok aspoň 600 ml/min
Skrat by mal vydržať čo najdlhšie a mal by mať minimum komplikácii. Skrat, ktorý spĺňa všetky požiadavky, ale neexistuje.
| USG kritéria významnosti stenózy dialyzačného skratu | |
| Významné kritéria | Hraničné kritéria |
| Zúženie v B-móde o viac ako 50% | Zúženie v B-móde o viac ako 50% |
| Väčšie ako 2x zrýchlenie systolickej rýchlosti | Väčšie ako 2x zrýchlenie systolickej rýchlosti |
| + 1 pridané kritérium
a) Reziduálny priemer < 2,0 mm b) Pokles prietoku > 25% c) Prietok < 600 ml/min |
Žiadne pridané kritérium |
| Postup: Angioplastika | Postup: Kontrolné USG vyšetrenie za 6 – 8 týždňov |
Komplikácie dialyzačných skratov
- Stenóza
- Natívne skraty – najčastejšie na odvodnej žile blízko anastomózy
- PTFE skraty – najčastejšie vo venóznej anastomóze alebo v priľahlom úseku odvodnej žily
- Trombóza – dôsledok stenózy s poklesom prietoku, vonkajšieho útlaku, trombofílie
- Nadmerné vetvenie odvodnej žily – chýba dlhší rovný úsek pre punkciu
- Aneuryzma – zvyčajne na odvodnej žile
- Pseudoaneuryzma, hematóm – dôsledok nedostatočného „odmačknutia“ po odstránení dialyzačnej ihly
- Infekčné komplikácie – závažnejšie u graftov, rozvoj sepse, nutná explantácia protézy
- Ischémia ruky – akútna alebo chronická
- Hyperkinetická cirkulácia – srdcové zlyhanie a/alebo pľúcna hypertenzia
Najčastejšou komplikáciou dialyzačného skratu je stenóza. Tá môže postihnúť ktorúkoľvek časť skratu (prívodnú artériu, arteriálnu anastomózu, graft, venóznu anastomózu, odvodnô žilu, centrálne žily). Dôsledkom rozvoja stenózy je pokles prietoku (z dôvodu zvýšenia cievnej rezistencie), s poklesom prietoku stúpa riziko trombózy.
Proximálne uložené stenózy – vznik syndrómu žilovej hypertenzie:
- edém končatiny
- zvýraznenie kolaterál
Trombóza musí byť riešená čo najskôr, inak vedie k definitívnemu zániku skratu.
Ischémia ruky sa vyskytuje cca u 8% pacientov s dialyzačným cievnym skratom.
- Ľahká forma – chlad ruky, parestézia
- Ťažká forma – bolesti ruky až trofické zmeny
Hyperkinetická cirkulácia vzniká pri založení skratu, ktorý vedie k poklesu cievnej rezistencie v danej končatine, pričom tento pokles môže byť tak výrazný, že dôjde k razantnejšiemu poklesu systémovej cievnej rezistencie.
| Normálny prietok = 600 – 1500 ml/min. |
Diagnostika komplikácii
- USG duplexné doppler vyšetrenie
- Meranie systolického tlaku na prstoch
- Echokardiografia
USG dopplerovské vyšetrenie umožňuje vizualizáciu stenóz, zistenie etiológie, rovnako výpočet prietoku skratom.
Meranie systolického tlaku na prstoch ruky je forma diagnostiky ischémie ruky, samozrejme mimo klinický obrazu (chlad, bolesti, trofické zmeny). Tlak pod 50 mmHg, alebo digital-brachial index pod 0,6. (pomer sTK na prstoch postihnutej ruky a sTK ma paži bez skratu).
Echokardiografia slúži k diagnostike a vylúčeniu hyperkinetickej cirkulácie.
Terapia
- Perkutánna liečba
- Angioplastika
- Implantácia stentgraftu
- Chirurgická liečba
- Chirurgická bandáž skratu – zúženie odvodnej žily
- Cievna protéza blízko arteriálnej anastomózy
Ultrasonograficky je v oblasti priférnych artérii považovaná stenóza za hemodynamicky významnú, pokiaľ je prítomná kombinácia zúženia priemeru o viac ako 50% v B-móde a súčasne dvojnásobné zrýchlenie systolickej rýchlosti oproti nepostihnutému úseku.
Zdroj: Zdroje a literatúra