Anastomózy
Chirurgická anastomóza je technika používaná na vytvorenie nového spojenia medzi dvoma časťami tela, ktoré vedú fluidné látky. Používajú sa pri cievach, v GIT, v močovom trakte a rovnako aj v mikrochirurgii.
Našívanie anastomózy môže byť komplikované pre nedostatočnú expozíciu operačného pola. Treba voliť takú brušnú incíziu, ktorá dovoľuje čo najviac exponovať orgán a štruktúry, aby sa anastomóza lepšie našívala.
Pri operácii, kde sa bude našívať anastomóza, je nesmierne dôležitá predoperačná príprava, najmä hrubého čreva. Predpokladom našitia adekvátnej anastomózy je aj prevencia bakteriálnej kontaminácie pritoneálnej dutiny.
Pri našívaní anastomózy je dôležité venovať pozornosť sfarbeniu okrajov, ktoré pripravujeme na anastomózu, pretože je potrebná dobrá krvná výživa týchto črevných okrajov. Nestačí len dobré arteriálne zásobenie, ale aj zachovaná venózna drenáž. Len necelé 2 cm voľných okrajov čreva od poslednej arteriovenóznej arkády je stena ešte zásobená kyslíkom. Rovnako je potrebné dbať o to, aby anastomóza nebola pri našívaní pod tlakom (ťahom).
Samozrejmosťou je pri resekovaní čreva, obložiť okraje sterilnými rúškami namočenými v antiseptickom roztoku (napr. v betadine), ktoré zabránia kontaminácii peritoneálnej dutiny nekontrolovaným odchodom črevného obsahu.
Rozdelenie anastomóz podľa konštrukcie/metódy našívania:
- Koniec ku koncu (end-to-end) – obyčajne pri črevných anastomózach, ak sú priemery oboch koncov rovnaké. Štandardnou technikou je séro-submukózna jednovrstvová anastomóza. Vhodné je šiť pokračujúcim vstrebateľným stehom, ale použiteľné sú aj jednotlivé stehy. Dôležité je, aby sutúra bola invertovaná a seróza musí prekrývať mukózu (sliznicu)
- Gastro-enteroanastomóza – po parciálnej gastrektómii
- Transverzo-sigmoanastomóza – po ľavostrannej hemikolektómii
- Descencento-rektoanastomóza – po ľavostrannej hemikolektómii
- Stena k stene (side-to-side)
- Entero-enteroanastomóza – po cefalickej duodenopankreatektómii
- Ileo-transversoanastomóza – po pravostrannej hemikolektómii
- Koniec ku stene (end-to-side)
- Ezofago-jejunoanastomóza – po totálnej gastrektómii
- Gastro-enteroanastomóza – po parciálnej gastrektómii, po cefalickej duodenopankreatektómii
- Antekolická gastro-enteroanastomóza
- Retrokolická gastro-enteroanastomóza
- Hepatiko-jejunoanastomóza
- Pankreatiko-jejunoanastomóza / pankreato-jejunoanastomóza
Stómie
Stoma – slovo gréckeho pôvodu a jeho slovenský ekvivalent znamená – ústa, vyústenie, vyvedenie dutého orgánu navonok. Stómiu možno „vytvoriť“ v ktoromkoľvek úseku dutej trubice tráviaceho traktu počnúc pažerákom a končiac hrubým črevom. Rovnako je možné vytvoriť stómiu na trachey (tracheostómia), žlčníku (cholecystostómia), močovom mechúri (cystostómia), močovode (ureterostómia) alebo obličke (nefrostómia).
Ileostómia
Ileostómia je vyvedenie tenkého čreva – ilea pred prednú brušnú stenu.
Podľa dĺžky časového intervalu rozoznávame:
- Dočasná ileostómia
- Trvalá ileostómia
Podľa charakteru konštrukcie môže byť ileostómia:
- Terminálna ileostómia (jednolúmenová)
- Axiálna ileostrómia (dvojlúmenová)
Vo vzťahu ku kontinencii sa ileostómie rozdeľujú na:
- Inkontinentná ileostómia podľa Brookeho
- Kontinentná ileostómia podľa Kocka
Indikácie
- Eliminácia stolice po odstránení konečníka a časti hrubého čreva
- Protekcia anastomózy na hrubom čreve a konečníku
- Dekompresia pri distálnejšiej obštrukcii
- Zápalové ochorenia hrubého čreva a konečníka
- Vývinové anomálie hrubého čreva a konečníka
- Poranenia hrubého čreva a konečníka
Kolostómia
Kolostómia je vyvedenie hrubého čreva pred prednú brušnú stenu, prípadne do jej úrovne (cékostómia).
Podľa dĺžky časového intervalu rozoznávame:
- Dočasná kolostómia
- Trvalá kolostómia
Podľa charakteru konštrukcie môže byť kolostómia:
- Terminálna kolostómia (jednolúmenová)
- Axiálna kolostómia (dvojlúmenová)
Indikácie
- Eliminácia stolice po odstránení distálneho úseku hrubého čreva alebo konečníka
- Protekcia distálnej anastomózy s cieľom derivácie stolice
- Dekompresia hrubého čreva pri distálnej obštrukcii
- Prechodná derivácia stolice pri distálnej obštrukcii, ktorá bude definitívne riešená budúcou operáciou
Podľa charty práv stomikov, má pacient nárok na technicky perfektne založenú stómiu, a to je hlavná povinnosť chirurga!
Pooperačné komplikácie stómie – včasné
Krvácanie
Krvácanie vzniká ako dôsledok neadekvátnej hemostázy počas operácie. Niekedy je krvácanie možné zastaviť priložením horúcich tampónov alebo rúšok, prúžkami spongostanu, prípadne jemnými ligatúrami alebo koaguláciou priamo pri posteli pacienta.
Peristomálny absces
Dôvodom vzniku abscesu býva nedodržiavanie určitých pravidiel asepsy. Ako prevencia vzniku abscesu slúži uzáver čreva svorkami, tabakovým stehom alebo zaklemovanie počas anteponovania pred prednú brušnú stenu. Absces je lokalizovaný obyčajne tesne pod kožou a stačí malá incízia na jeho evakuáciu.
Ischémia a nekróza stómie
Je potrebné po vytvorení stómie dôkladne skontrolovať, či je stómia vitálna alebo či je jej vitalita ohrozená. S problémom ischémie stómie sa oveľa častejšie stretávame pri terminálnej kolostómii. Málokedy dochádza k spontánnemu zotaveniu (zvyčajne len pri prechodnom edéme ako dôsledku venóznej kongescie exteriorizovaného úseku čreva alebo ak je nedodržaný princíp „two to three fingers“ ). Ovela častejšie vyústi ischémia až do jej nekrózy alebo stenózy v neskoršom pooperačnom období.
Vpadnutie, retrakcia stómie
Príčiny vpadnutia stómie pod úroveň parietálneho peritonea sú viaceré:
- Nekróza čreva
- Roziahly absces v tesnej blízkosti
- Nedostatočná fixácia čreva ku koži a fascii
- Veľký otvor pre stómiu
- Nesprávne situovaná stómia
Pooperačné komplikácie stómie – neskoré
Krvácanie zo stómie
Príčinou krvácania zo stómie môže byť:
- Trauma
- Recidíva základného ochorenia – polyp, karcinóm, zápalové ochorenia čreva
- Parastomálne varixy
Charakter krvácania z parastomálnych varixov môže byť:
- Profúzne až katastrofické krvácenie
- Intermitentné a opakované krvácanie
Krvácanie možno zastaviť:
- Opichovou ligatúrou
- Prešitím okraja stómie pokračujúcim stehom
- TIPS – vyrieši portálnu hyperteniu a zmierni krvácanie z varixov
- Hemostyptiká – Spongostan, fibrínová pena
- Elektrokoaguláciou
Parastomálny absces
Príčinou parastomálneho abscesu v neskoršom období môže byť:
- Cudzorodý materiál – stehy, sieťky
- Hidradenitída
- Recidíva základného ochorenia – najmä morbus Crohn
Liečba spočíva v incízii a drenáži abscedujúceho ložiska. Ak ide o recidívu ochorenia, je potrebné rekonštruovať stómiu nanovo.
Parastomálna hernia
Parastomálna hernia sa vyskytuje v 20 – 50% prípadov a najčastejšie vzniká pre nevhodné miesto založenia stómie (mimo musculus rectus abdominis). Hernia býva často spojená s prolapsom stómie. Najčastejšou komplikáciou hernie je obštrukcia čreva. Strangulácia alebo nekróza v hernii sa vyskytuje menej často.
Ak je hernia asymptomatická, tak nevyžaduje ďalšiu terapiu. V prípade ťažkostí si vyžaduje chirurgickú rekonštrukciu.
Prolaps stómie
Prolaps stómie vzniká najčastejšie, ak je otvor v brušnej stene príliš veľký, prípadne pri nedostatočnej fixácii čreva k štruktúram prednej brušnej steny a dôvodom býva aj nadmerná peristaltika.
Parastomálny prolaps vzniká najmä pri axiálnej stómii (najčastejšie pri axiálnej transverzostómii). S prolapsom sa často súčasne vyskytuje parastomálna hernia.
- Chronický prolaps vedie k iritácii kože v tesnej blízkosti stómie, krvácaniu a možnej nekróze, pričom výrazne zhoršuje proces ošetrovania stómie.
Klinicky závažný prolaps je najlepšie vyriešiť oklúziou stómie, ak je to možné. Ak je nevyhnutné ponechať stómiu, je potrebné na mieste zvážiť preťatie čreva s prešitím distálneho ramena a konštruovať terminálnu stómiu. V takýchto prípadoch je najlepšie založiť terminálnu ileostómiu alebo kolostómiu na inom mieste s vytvorením ďalšieho otvoru pre mukóznu fistulu. - Akútny prolaps stómie predstavuje zvláštnu situáciu, pretože ak netrvá viac ako 6 hodín, tak je možné vykonať manuálnu repozíciu. V opačnom prípade je repozícia pre edém neúspešná a treba pacienta urgentne operovať pre hroziacu nekrózu a obštrukciu čreva.
Stenóza stómie
Nedodržiavanie princípu „two to three fingers“, ischémia, parastomálny absces, retrakcia stómie, recidíva základného ochorenia, trauma, ale aj opakované dermatitídy kože v tesnej blízkosti spôsobujú striktúru stómie.
Stupeň stenózy možno hodnotiť podľa priechodnosti špičky ukazováka a malíčka.
Konzervatívna liečba vyžaduje dilatáciu Hegerovými dilatátormi, v prípade jej neúspechu a algickej reakcie pacienta je možná digitálna dilatácia v celkovej anestéze. Ak sú uvedené postupy neúspešné, je potrebné konštruovať stómiu nanovo.
Recidíva základného ochorenia
Redicíva ochorenia v stómii alebo na koži v tesnej blízkosti stómie vzniká v prípade kolostómie pri karcinóme hrubého čreva. Príčinou je reziduálny tumor, metastáza alebo diseminácia karcinómu počas operácie.
Liečba spočíva v resekcii stómie, ale vo väčšine prípadov ide len o paliatívnu liečbu.
Mechanická obštrukcia stómie
Mechanická obštrukcia vzniká ako dôsledok postihnutia vlastnej stómie (stenóza, striktúra, hernia, prolaps, tumor, polyp) alebo procesu, ktorý sa odohráva intraperitoneálne (zrasty, recidíva základného ochorenia). Operácia je procesom definitívnej diagnostiky a aj liečby.
Ileostomická hnačka
Ileostomická hnačka predstavuje vážny klinický stav, ktorého príčinou je len zriedkavo vlastná ileostómia, ale skôr ide o závažné pridružené ochorenie u pacieta s ileostómiou.
Príčiny ileostomickej hnačky:
- Lokálna / systémová infekcia
- Intraperitoneálna infekcia
- Gastroenteritída
- Bakteriálna dysmikróbia
- Recidíva Crohnovej choroby
- Stenóza ileostómie
Zdroj: Zdroje a literatúra