Zlomeniny rebier
Klasifikácia
Podľa rozsahu poranenia:
- Izolované zlomeniny – 1 až 2 rebrá
- Sériové zlomeniny – 3 a viac rebier
- Dvierkové zlomeniny – 2 línie na jednom rebre
Podľa stability:
- Stabilné zlomeniny
- Nestabilné zlomeniny
Podľa lomnej línie:
- Priečne zlomeniny
- Šikmé zlomeniny
- Špirálovité zlomeniny
- Trieštivé zlomeniny
Podľa závažnosti:
- Jednoduché zlomeniny
- Komplikované zlomeniny – pneumothorax, hemothorax, podkožný emfyzém, respiračná insuficiencia
Etiopatogenéza
Horné 3 rebrá sú chránené pletencom hornej končatiny a preto k ich poraneniu musí byť vyvinutá veľká sila. Tieto zlomeniny sú následne známkou ťažkého vnútrohrudného poranenia s veľkom mortalitou (a. subclavia, plexus brachialis, aorta thoracica)!
Zlomeniny 4. – 9. rebra vznikajú dôsledkom tupých poranení a sú najčastejšie. V súvislosti s poranením týchto rebier je potrebné myslieť na možné poranenie bránice, kontúziu pľúc a najčastejšie u nich vyskytuje nestabilný (vlajúci) hrudník.
Zlomeniny 10. – 12. rebra sú spojené s vnútrobrušným poranením.
Zlomeniny rebier vznikajú pôsobením:
- nepriameho násilia (dopravné nehody, crush-syndróm), ktoré pôsobia na celý hrudník a vedú k zlomeninám v kolmej osi k pôsobeniu tlaku
- priameho násilia na určitú oblasť (údery predmetom, pády, športové úrazy)
Môžeme rozlišovať viacpočetné zlomeniny, ktoré sa vyskytujú na jednom rebre (segmentové zlomeniny), alebo zlomeniny, ktoré postihujú 3 a viac rebier nad sebou (sériové zlomeniny).
Najzávažnejším typom je potom tzv. dvierková zlomenina , kedy dochádza k obojstrannému vylomeniu niekoľkých rebier za vzniku “dvierok” v hrudnej stene. Vylomenie časť následne spôsobuje fenomén paradoxného dýchania - pri výdychu dochádza k jej vzostupu a pri nádychu k jej poklesu. Toto vyklenutie a prepad sú viditeľné pri pohybe hrudnej steny. Súvisí s meniacim sa tlakom v interpleurálním priestore.
Klinický obraz
- Výrazná bolesť
- Povrchové dýchanie
- Bradypnoe
- Kašeľ a cyanóza
Pacient s fraktúrami rebier má výrazné bolesti , ktoré zistíme už pri obyčajnom stlačení (palpácii) hrudníka počas príjmového vyšetrenia. Pacient vie presne lokalizovať bolesť. Rovnaká lokalizovaná bolesť je vyvolaná aj hlbokým nádychom alebo výdychom. Preto je u postihnutých dýchanie povrchové . Typická je bradypnoe pre bolesť, niekedy dráždivý kašeľ až cyanóza .
Diagnostika
- RTG vyšetrenie
- CT vyšetrenie (v nejasných prípadoch)
Na RTG snímke je možné diagnostikovať pneumothorax a aj hemothorax pri kolekcii aspoň 250ml tekutiny.
Terapia
- Konzervatívna liečba
- Analgetiká, expektoranciá
- Lokálna analgézia (málo využívaná)
- Chirurgická liečba – nestabilný hrudník
- Stabilizácia vylomeného segmentu pneumatickou dlahou
- Osteosyntéza malými dlahami
Izolovaná zlomenina rebier nevyžaduje hospitalizáciu, ale je potrebné pacienta vyšetriť za 24 hodín s kontrolným RTG vyšetrením hrudníka. V ďalšom období stačí kontrola á týždeň po dobu jedného mesiaca.
Každá sériová zlomenina rebier vyžaduje hospitalizáciu a monitorovanie pacienta s vyhotovením RTG snímky hrudníka za 24 hodín! Pri sériových zlomeninách je častý výskyt komplikací (pneumothorax, hemothorax).
Pri konzervatívnom postupe sa odporúča Fowlerova poloha (poloha v polosede). Dôležité je kontrolné RTG vyšetrenie v priebehu do 48 hodín k vylúčeniu pneumothoraxu/hemothoraxu. Chirurgická liečba sa odporúča len pri nestabilných hrudníkoch.
Dychové cvičenia v rámci rehabilitácie.
Zlomeniny hrudnej kosti
V posledných rokoch došlo až k trojnásobnému nárastu incidencie zlomenín sterna v důsledku používania airbagov a dopravných bezpečnostných pásov.
Zlomeniny hrudnej kosti sa vyskytujú v 5 – 10% všetkých poranení hrudníka. Zlomenina býva zvyčajne priečna a lomná línia sa vyskytuje kdekoľvek od manubrium sterni až po processus xiphoideus. Zlomeniny môžu byť izolované alebo ako súčasť predného typu blokovej zlomeniny rebier, kde druhá lomná línia prebieha parasternálne.
Diagnostika
- Klinické vyšetrenie
- RTG vyšetrenie
- CT hrudníka
- Echokardiografia
- Laboratórne vyšetrenie
Pri klinickom vyšetrení sa zisťuje bolestivosť, patologický pohyb pri dýchaní, palpačná nestabilita a krepitus.
RTG vyšetrenie je potrebné spraviť v 2 projekciách (bočná a šikmá). Často (najmä u starších pacientov) v súvislosti s poranením hrudnej kosti, sa môžu vyskytnúť aj zlomeniny hrudných stavcov, a preto v rámci vyšetrovania nesmie chýbať RTG snímok hrudnej chrbtice.
CT vyšetrenie je vhodné využiť pri nepresvedčivom RTG snímku.
Závažnosť zlomenín hrudnej kosti spočíva v možnom vnútrohrudnom poranení (20%), a to najmä poranenie srdca alebo tracheobronchiálneho systému. Vždy je potrebné myslieť na poranenie srdca a vylúčiť ho elektrokardiograficky, laboratórnym vyšetrením kardiošpefických enzýmov za observácie a monitorácie pacienta.
Terapia
- Konzervatívna liečba
- Analgézia
- Monitorovanie pacienta
- Podávanie expektorancii
- Fyzioterapia
- Chirurgická liečba – komplikovaná zlomenina
Chirurgická liečba je indikovaná pri zlomeninách s výraznými deformitami, dislokáciou alebo pri patologickom pohybe hrudnej kosti.
Nestabilný hrudník
Nestabilný hrudník je patologický stav narušenej stability hrudnej steny, ktorá výrazne interferuje s mechanizmom dýchania a môže viesť k rozvoju respiračnej insuficiencie.
Pri nestabilnom hrudníku dochádza k prejavom syndrómu akútnej respiračnej tiesne (ARDS) až v 12% prípadov (pri nestabilite kombinovanej s kontúziou pľúc až v 60% prípadov). Nestabilný hrudník má aj vysoku mortalitu a to v 15% prípadov (pri kontúzii pľúc až 42%).
Za nestabilný hrudník sa považuje:
- Mnohopočetná zlomenina rebier a poranenie pľúcneho parenchýmu
- Flail chest – nestabilita charakterizovaná patologickým (paradoxným) pohybom
- Neúrazový typ prednej nestability vznikajúci rozpadom sternotómie po operačnom výkone v mediastíne.
Komplikácie
- Včasné komplikácie – pneumothorax, hemothorax, pľúcna kotúzia
- Neskoré komplikácie – atelektáza pľúc, bronchopneumónia
Rizikové faktory
- Vek nad 30 rokov
- Prejavy šoku pri prijatí
- Sériová zlomenina viac ako 7 rebier
- Obojstranná nestabilita hrudnej steny
- Poranenie brucha s nutnosťou laparotómie
- Kontúzia pľúcneho parenchýmu
- Krániocerebrálne poranenie
- Zlomeniny dlhých kostní s potrebou skeletálnej trakcie
- Neskorá diagnostika a liečba poranenia
- Opakované krvné prevody
Terapia
- Konzervatívna liečba
- Vnútorná pneumatická dlaha
- Chirurgická liečba
Indikácie konzervatívneho postupu pri poranení hrudnej steny:
- Ťažká respiračná insuficiencia
- Závažné poranenie ďalšieho telesného systému (krániocerebrálne poranenie)
- Opakované operačné výkony (second look laparotómie, osteosyntézy končatín
- Súčasné pľúcne ochorenie
- Prejavy mechanickej interferencie s ventiláciou
- Iniciálne zhoršenie hodnôt krvných plynov
- Prítomná ťažká kontúzia pľúc
Relatívne indikácie operačnej stabilizácie hrudnej steny:
- Tupé úrazy hrudnika s nutnosťou operačnej revízie hrudníka
- Stabilizácia v rámci celkového ošetrenia polytraumy
- Polytrauma s polohou ošetrenia na bruchu – panva, chrbtica (stabilizácia ako prvá)
- Závažná deformita hrudnej steny obmedzujúca mechanizmus dýchania
- Predpoklad včasného odpojenia z UPV (48 – 72 hodín)
- Výrazná dislokácia rebier s hroziacim poranením orgánov pleurálnej dutiny a mediastína
- Zlyhanie konzervatívnej liečby bez aplikácie UPV
- Rizikovo barotraumy pri UPV s vysokým PEEP
- Pretrvávajúci paradoxný pohyb aj cez UPV
Ide o závažné poranenie hrudnej steny vrátane mäkkých tkanív, preto je potrebná dôsledná evakuácia hematómov a odstránenie devitalizovaného tkaniva. Takmer vždy je vhodné vykonať revíziu priľahlej pleurálnej dutiny s ošetrením pľúcneho parenchýmu s evakuáciou zvyškového hemothoraxu alebo úpravu polohy hrudných drénov.
Zdroj: Zdroje a literatúra