Akútna pankreatitída

MUDr. Tadeáš Tóth

Akútna pankreatitída je zápalové ochorenie (zápal) podžalúdkovej žľazy s narušením jej exokrinnej, ev. aj endokrinnej funkcie. Často prebieha komplikovane a ohrozuje pacienta na živote.

Atlantská klasifikácia:

  • Ľahká (edematózna) pankreatitída – 80 %
  • Ťažká (nekrotizujúca/hemoragická) pankreatitída – 20 %
    • Fokálna nekróza
    • Difúzna nekróza

Etiopatogenéza

Etiológia akútnej pankreatitídy
  • Choledocholitiáza (akútna biliárna pankreatitída)
  • Alhohol
  • Lieky – kortikosteroidy, tiazidy, tetracyklíny, cyklosporín A, azatioprin
  • Vírusová infekcia
  • Trauma
  • Iatrogénna – po ERCP vyšetrení
  • Pankreas divisum

Z hľadiska chirurgie je dôležité delenie na 2 veľké etiologické skupiny:

  • Akútna biliárna pankreatitída – cholelitiáza
  • Akútna nebiliárna pankreatitída – alkohol

Z hľadiska samotného ochorenia sú dôležité 2 fázy ochorenia:

  1. Fáza – začína hneď po nástupe ochorenia a je charakterizovaná uvoľnením množstva mediátorov a toxických látok, ktoré vedú k rozvoju systémovej zápalovej odpovedi (SIRS) a syndrómu orgánovej dysfunkcie (MODS)
  2. Fáza – nastupuje od 14. dňa a dominuje rozvoj pankreatickej infekcie s následným rozvojom sepsy a sekundárnemu MODS
Marshallov skórovací systém

Klinický obraz

  • Silná bolesť
  • Nauzea a zvracanie
  • Meteorizmus
  • Periumbilikálne namodralé makuly (Cullenov príznak) / v oblasti bokov (Grey-Turnerovo znamenie)
  • Kopijózna stolica
  • Znížená chuť do jedla

Bolesť je lokalizovaná v epigastriu a vyžaruje do chrbta pod lopatky!

Diagnostika

  • Anamnéza + fyzikálne vyšetrenie
    • Elastické napnutie brušnej steny („gumovité brucho“)
    • Pleurálny výpotok (môže/nemusí)
  • Laboratórne vyšetrenie
    • Zvýšená amyláza a lipáza, ev. elastáza a fosfolipáza A2
    • Zvýšené CRP
    • Leukocytóza
    • Zvýšené GMT, konjungovaný bilirubín
    • Hyperglykémia a hypokalciémia (nepriaznivý marker)
  • USG vyšetrenie
  • RTG vyšetrenie
  • CT vyšetrenie

Najdôležitejším laboratórnym parametrom pre stanovenie diagnózy akútnej pankreatitídy je zvýšená hodnota sérových amyláz a lipáz. Elevácia zápalových parametrov nemusí v byť vo včasnej fáze pakreatitídy v lab. náleze. Často bývajú spolu s amylázami a lipázami zvýšené aj hodnoty hepatálnych enzýmov.

CT vyšetrenie je metóda voľby pre stanovenie stagingu akútnej pankreatitídy.

CT vyšetrenie je indikované u pacientov:

  • S klinicky ťažkou formou po príjme, ktorý sa nezlepšuje aj napriek 72 hodinovej terapii
  • S klinickým zlepšením po iniciálnej liečbe, ale neskôr dôjde k akútnej zmene stavu

Kontrolné CT vyšetrenie sa indikuje u pacientov:

  • So štádium Balthasar A – C len v prípade zmeny v klinickom stave
  • So štádium Balthasar D – E na 7-10. deň po iniciálnom vyšetrení

Na USG vyšetrení je v náleze neostro ohraničený okraj pankreasu, pankreas je zväčša neprehľadný, možné presiaknutie v okolí pankreasu, prípadne absces, pseudocysty, ev. ascites.

RTG vyšetrenie – natívny snímok brucha sa realizuje len za účelom vylúčenia ileózneho stavu, ev. pneumoperitonea v rámci dif. dg. perforujúceho gastroduodenálneho vredu v dôsledku podobnej symptomatológie s akútnou pankreatitídou. 

Modifikované Glasgowské kritéria
Klasifikácia akútnej pankreatitídy podľa Balthasara

 

 

 

Terapia

  1. Konzervatívna liečba
    • Vylúčenie potravy až do vymiznutia bolestí – enterálna výživa nazojejunálnou sondou
    • Minimalizácia p.o. užívania liekov – snaha o i.v. podávanie 
    • Parenterálna sustitúcia tekutín a elektrolytov – kontinuálne podávanie infúzii
      • u mladších pacientov rýchlosťou 200ml/hod. 
      • u starších pacientov rýchlosťou 100ml/hod. 
    • Pomalá realimentácia pri ústupe akútnych ťažkostí – dieta: tekutiny per os, čaj, SP2, SP3, 4s, 4
    • Analgézia – Metamizol, Petitin
    • Profylaxia stresových vredov – blokátory protónovej pumpy (omeprazol, pantoprazol)
    • ATB profylaxia – cefalosporíny III. generácie, imipeném, ciprofloxacín a metronidazol
  2. Chirurgická liečba
    • Nekrozektómia a zatvorená kontinuálna laváž
    • Opakovaná nekrozekómia pri plánovaných relaparotómiach
    • Nekrozektómia kombinovaná s technikou laparostómie

Cieľom chirurgickej liečby je odstránenie nekrotického intrapankreatického a extrapankreatického tkaniva

ATB medikácia pri akútnej pankreatitíde je indikovaná len v prípade nekrotickej formy pankreatitídy k prevencii vzniku infekcie! Vysoké hodnoty CRP a leukocytov neznamenajú nutnosť podávať ATB, naopak až vysoké hodnoty prokalcitoninu. 

Pankreatitída sa v 99% prípadov lieči konzeravatívne! Indikácie na chirurgickú liečbu sú len 2:
  • Infikovaná pankreatická nekróza
  • Perzistujúce alebo progredujúce MODS napriek maximálnej intenzívnej liečbe pri sterilnej nekróze

Zdroj: Zdroje a literatúra