Pod pojmom retroperitoneum sa vo všeobecnosti rozumie priestor, ktorý je ohraničný vpredu parietálnym peritoneom a vzadu svalstvom a kostnými štruktúrami zadnej brušnej steny. Smerom nahor je ohraničený bránicou a nadol panvovým dnom.
Zápalové ochorenia retroperitonea
Vzhľadom na anatomické usporiadanie retroperitonea sa v tejto lokalite môže zápalový proces ľahko rozšíriť predovšetkým z orgánov priamo tu uložených (najčastejšie), ale aj z orgánov vzdialených.
Etiopatogenéza
- Gramnegatívne baktérie: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas aeruginosa
- Grampozitívne baktérie: Enterococcus, Staphylococcus
Perirenálne abscesy majú svoj pôvod najčastejšie v renálnych, ale aj v extrarenálnych zápalových ochoreniach. Väčšina pochádza z obličky, keď sa infekcia dostáva do perirenálneho priestoru.
- Priame šírenie
- Perforácia intrarenálneho abscesu
- Pyonefróza
- Pankreatitída
- Retrocekálna apendicitída
- Divertikulitída kolonu
- Crohnova choroba
- Osteomylitída stavcov a rebier
- Ascendentné šírenie – reflux pri obštrukčnej pyelonefritíde
- Lymfogénne šírenie
- Hematogénne šírenie
Zápal má na začiatku charakter flegmonózneho zápalu, neskôr má tendenciu k ložiskovej kolikvácii a tvorbe abscesov.
Nahromadený hnis sa môže šíriť typickými cestami a perforovať do okolitých štruktúr alebo orgánov:
- Kraniálny smer – hrudná dutina
- Ventrálny smer – brušná dutina
- Laterálny smer – hrubé črevo (colon ascendens alebo colon descendens)
- Dorzálny smer – podkožie cez trigonum Petiti
- Kaudálny smer – ingvinálna oblasť, močový mechúr a pozdĺž m.iliopsoas až do oblasti stehna
Abscesy, ktoré vznikli nad mesocolon transversum sa vo väčšine prípadov šíria do subfrénických priestorov alebo laterálne na hrubé črevo. Abscesy, ktoré vznikli pod mesocolon transversum majú tendenciu sa šíriť do panvovej dutiny.
Klinický obraz
Príznaky zápalu retroperitonea často nadväzujú na príznaky zápalového ochorenia orgánu, z ktorého infekcia pochádza.
- Vysoká horúčka septického charakteru
- Triaška
- Bolesť v lumbálnej krajine, ev. bolesť brucha
- Psoasový príznak
- Vysoký stav bránice na postihnutej strane
| Psoasový príznak je bolesť v bedrovom kĺbe s vystrelovaním do stehna, pričom pacient leží na postihnutej strane a končatina je flektovaná v bedrovom kĺbe a v kolene. Pri pokuse o hyperextenziu v bedrovom kĺbe pacient udáva bolesti v lumbálnej krajine. |
Urologické príznaky:
- Dyzurické ťažkosti
- Urgentné močenie
- Polakizúria
Celkové príznaky:
- Nauzea
- Zvracanie
- Zastavenie peristaltiky
Diagnostika
- Laboratórne vyšetrenie
- RTG natívna snímka brucha
- RTG pľúc
- Vylučovacia urografia
- USG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
Laboratórny nález zvýšenej sedimentácie erytrocytov, leukocytózy, elevácie zápalových parametrov (CRP, PCT) . Leukocytúria a bakteriúria nemusia byť vždy prítomné, ale môžu sa vyskytnúť.
Pri RTG natívnej snímke brucha možno pozorovať reflexnú skoliózu s konkavitou na strane abscesu. Tieň obličky a obrysy m. iliopsoas bývajú rozmazané. RTG nález kontrastného konkrementu môže upriamiť pozornosť na kalkulóznu pyonefrózu. Príležitostne môže na snímke vidieť plyn (vzduch) pri zápale spôsobenom anaeróbnymi bakteriámi.
RTG vyšetrenie pľúc (hrudníka) ukaže zvýšenú polohu bránice na postihnutej strane, prípadne prítomnosť výpotku v pleurálnej dutine.
Vylučovacia urografia môže upozorniť na zmeny postihnutej strany v zmysle oslabeného vylučovania až afunkcie obličky. Môže konštatovať dislokáciu obličky, obličkovej panvičky, ev. aj močovodu.
USG vyšetrenie zobrazí absces ako hypoechogénnu masu nepravideľného tvaru, niekedy s obsahom anechogénnych ložísk. Ak absces obsahuje plyn, tak sa javí v obraze ako hyperechogénny útvar. Pri chronických abscesoch možno vidieť dobre ohraničenú stenu abscesu.
CT vyšetrenie je metóda voľby pri diagnostike. Vie identifikovať útvar, určiť tvar, veľkosť a vzťah k okolitým orgánom.
Terapia
- Konzervatívna liečba
- Širokospektrálne ATB (v prípade anaeróbneho pôvodu v kombinácii s metronidazolom)
- Perkutánna drenáž
- Zavedenie cievky Seldingerovou metódou
- Chirurgická liečba
- Subkostálna lumbotómia – incízia tesne pod okrajom 12. rebra smerom dopredu a kaudálne 2 – 3 prsty mediálne od spina iliaca anterior, preťatie 3 svalových vrstiev a Gerotovej fascie
Retroperitoneálna fibróza
Retroperitoneálna fibróza (morbus Ormond) je zriedkavá jednotka charakterizovaná rozdsiahlym fibrotickým postihnutím retroperitoneálneho priestoru. Fibrotické zmeny sa začínajú spravidla v oblasti brušnej aorty v rozsahu L3 – L5 stavcov a postupne komprimuje močovody a cievy. Ormondovú chorobu určujú príznaky z obštrukcie horných močových ciest.
Retroperitoneálna fibróza môže byť lokalizovaná v:
- iliakálnej oblasti – fibrosis iliacalis
- mezenterickej oblasti – mesenteritis sclerotisans
- oblasti porta hepatis – cholangitis sclerotisans
Etiopatogenéza
- Autoimunitný proces ?
- Obštrukcia lymfatických ciest ?
- Extravazácia krvi ?
- Vedlajšie účinky liekov ?
- Ateroskleróza ?
U 2/3 pacientov s primárnou idopatickou retroperitoneálnou fibrózou sa neidentifikujú žiadne etiologické faktory. Nové názory na etiológiu od Mitchinsona, ktoré opisujú vznik fibrózy v miestach, kde sú pokročile aterosklerotické pláty v brušnej aorte. V týchto plátoch sa zistil antigén – ceroid, ktorý je nerozpustný polymér oxidovaných lipoproteínov. Z plátov môže ceroid penetrovať cez cievnu stenu do okolia, kde ako antigén vyvolá autoimunitnú reakciu. (problémom etiológiou ochorenia je výskyt u detí, ktoré nemajú aterosklerózu)
- Zápal okolitého orgánu
- Primárne alebo mts nádory retroperitonea
- Úrazy – retroperitoneálny hematóm
- Predchádzajúce operácie
- Aneuryzma aory
- Stav po chemoterapii a rádioterapii
- Terapia antimigénikom – metysergid
Sekundárna retroperitoneálna fibróza sa vyskytuje ako dôsledok zápalových ochorení – ileitída, kolitída, divertikulitída, apendicitída, pankreatitída.
Na fibrotický proces najviac reagujú močovody, kde kompresiou dochádza k stagnácii moču a k dilatácii. Následne dilatujú aj obličkové panvičky, atrofuje parenchým obličky a vzniká chronická renálna insuficiencia.
Klinický obraz
- Únava
- Nechutenstvo
- Strata hmotnosti
- Tupá, trvalá bolesť v lumbálnej oblasti
- Edém dolných končatín – jednostranný / bilaterálny
- Krvácanie do GITu
- Zvýšená teplota
- Oligúria
Diagnostika
- Laboratórne vyšetrenie
- Urografia
- USG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
- Histologické vyšetrenie
Laboratórny nález zvýšenej sedimentácie erytrocytov (FW), anémia, zvýšená koncentrácia kreatinínu v sére. Príležitostne sa objavuje leukocytúria a pozitívny kultivčný nález v moči.
USG vyšetrením sa zistí homogénna, anechogénna masa obklopujúca veľké cievy.
Na CT náleze má fibróza denzitu podobnú denzite svalovej hmoty.
Diagnózu definitívne stanový chirurgické obnaženie s histologizáciou ložiska.
Terapia
- Chirurgická liečba – dekompresia močovodou zavedením uretrálnej cievky alebo perkutánna nefrostómia, ev. transpozícia močovodu, niektorý odporúčaju obaliť močovody omentom
- Kortikoterapia
Primárne retroperitoneálne nádory
Primárne retroperitoneálne nádory vychádzajú z tkanív lokalizovaných v retroperitoneu. Sú relatívne zriedkavé, tvoria 0,3% všetkých nádorov. Patria sem nádory mezenchýmového pôvodu, prípadne nádory z germinatívnych buniek.
| Primárne retroperitoneálne nádory | ||
| Typ tkaniva | Benígny nádor | Malígny nádor |
| Tukové tkanivo | Lipóm | Liposarkóm |
| Fibrózne tkanivo | Fibróm | Fibrosarkóm |
| Hladké svalstvo | Leiomyóm | Leiomyosarkóm |
| Priečne pruhované svalstvo | Rhabdomyóm | Rhabdomyosarkóm |
| Cievne tkanivo | Hemangióm | Hemangiosarkóm |
| Hemangiopericytóm | Malígny hemangiopericytóm | |
| Lymfangióm | Lymfangiosarkóm | |
| Angiomyxóm | ||
| Primitívne mezenchýmové bunky | Xantogranulóm | Malígny fibrózny histiocytóm |
| Nervové tkanivo | Neurilemmóm | Malígny schwannóm |
| Ganglioneuróm | Ganglioneuroblastóm | |
| Extradrenálne chromafinné tkanivo | Benígny feochromocytóm | Malígny feochromocytóm |
| Paraganglióm | Metastázujúci paraganglióm | |
| Zvyšky embryonálnych tkanív | Nefrogénne cysty | Nádory urogenitálnej lišty |
| Extragonadálne germinatívne bunky | Zrelý teratóm | Nádory germinatívnych buniek |
Klinický obraz
Charakter príznakov určujú štruktúry a orgány, ktoré nádory dislokujú alebo komprimujú.
Útlak na orgány GIT:
- Bolesť brucha
- Nechutenstvo
- Pocit slabosti
- Úbytok hmotnosti
- Nauzea a zvracanie
Útlak na svaly a nervy:
- Bolesť v lumbálnej oblasti
- Bolesť vyžarujúca do dolných končantín
Útlak vena cava inferior a lymfatických ciev:
- Edém dolných končatín
Útlak na ureter a vena testicularis:
- Bolesť v oblasti obličiek
- Varikokéla
Diagnostika
- Klinické vyšetrenie
- Laboratórne vyšetrenie
- RTG vyšetrenie / Urografia
- USG vyšetrenie
- CT vyšetrenie / MRI vyšetrenie
- Histologické vyšetrenie
Klinickym vyšetrením sa takmer vždy odhalí palpovateľný nádor v bruchu, ak nádor dorastie do palpovatľnej veľkosti. Ako dôkaz obštrukcie vena cava inferior môžu byť na brušnej stene zvýraznené dilatované vény, v skróte hmatná varikokéla a edém dolných končatín.
Laboratórnym vyšetrením možno detegovať len niektoré typy nádorov. Vylučovanie kyseliny vanylmandľovej močom je zvýšené u 95% pacientov s neuroblastómom a pri všetkých feochromocytómoch. Pacienti s extragonadálnymi germinatívnymi tumormi testis majú zvýšené koncentrácie nádorových markerov HCG a AFP. Niektoré fibrosarkómy sú hormonálne aktívne a spôsobujú hypoglykémiu.
Urogafia ukáže dislokáciu obličiek a odvodných močových ciest, stázu spôsobenú tlakom nádoru a vylúči podozrenie na nádor obličiek.
USG vyšetrenie pomáha lokalizovať nádor, určiť jeho konzistenciu a vzťah k okolitým orgánom a nasmeruje výber iných diagnostických postupov.
CT vyšetrenie je podstatným prínosom v diagnostike primárnych nádorov retroperitonea. Poskytuje stanovenie presnej lokalizácie, rozsahu a vzťahu nádoru k okolitým štruktúram a orgánom a niekedy informuje aj o tkanivovej diagnóze.
MRI vyšetrenie nemá väčšie výhody ako CT, ale v niektorých situáciach môže byť nápomocné.
Histologické vyšetrenie je realizované biopsiou tenkou ihlou, prípadne odberom vzorky laparoskopickou metódou.
Terapia
- Totálna „en block“ resekcia s rekonštrukciou
- Parciálna resekcia – cytoredukčná operácia
Pri nádoroch, ktoré sú dobre ohraničené a možno ich izolovať od okolitých štruktúr je metódou postupu totálne odstánenie (extirpácia) nádoru en block resekciou. Pre niektoré typy nádorov sa primárne indikuje predoperačná chemoterapia alebo rádioterapia (neoadjuvantná liečba) a chirurgická liečba sa uplatní až pri zmenšení nádorovej masy (germinatívne nádory, rhabdomyosarkóm, neuroblastóm).
Ak je radikálne odstránenie nádoru nemožné, treba sa pokúsiť o parciálnu excíziu nádoru – tzv. cytoredukčná resekcia.
Sekundárne retroperitoneálne nádory
Najčastejšie nádory retroperitoneálneho priestoru sú sekundárne. Môžu sa sa objaviť v tejto lokalite ako výsledok lokálneho šírenia, alebo môžu metastázovať do lymfatických uzlín retroperitonea. Ako prvé metastázujú nádory orgánov malej panvy a pankreasu, ale metastastázujú sem aj iné typy nádorov.
Nádory metastázujúce do retroperitonea:
- karcinóm pankreasu
- karcinóm kŕčka maternice
- karcinóm prostaty a močového mechúra
- karcinóm hrubého čreva a konečníka
- ovariálne tumory a endometrium
- testikulárne nádory
- karcinóm žalúdka
- karcinóm prsníka
- nádory obličiek
Lymfatické uzliny v retroperitoneu môžu byť aj sídlom systémových ochorení (Hodgkinov lymfóm, malígny lymfóm)!
Etiopatogenéza
Sekundárne nádory spôsobujú svojim rastom dislokáciu štruktúr, napr. ureterov, ktoré sú neskôr obliterované, čo spôsobí vznik ureterohydronefrózy s následným poškodením funkcie obličiek.
Diagnostika
- USG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
- Cielená biopsia tenkou ihlou
Terapia
- Perkutánna nefrostómia
- Retrográdna sondáž močovodov
- Zavedenie stentu do močovodu
Zdroj: Zdroje a literatúra