Medzi najčastejšie benígne nádory pečene patria hemangiómy. Sú náhodným nálezom pri USG alebo CT vyšetrení brucha. Chirurgická resekcia sa indikuje len pri rýchlom zväčšovaní nádoru a vzniku klinickej symptomatológie. Fokálna nodulárna hyperplázia (FNH) patrí medzi druhý najčastejší benígny tumor pečene. Väčšinou je asymptomatická a diagnostikuje sa náhodne pri USG vyšetrení. Chirurgická resekcia sa zvažuje iba u symptomatických pacientov a je plne indikovaná u pacientov s veľkou symptomatickou FNH v ľavom laloku pečene a taktiež u stopkatých lézií pri torzii stopky. Hepatocelulárny adenóm (HA) sa vyskytuje častejšie u mladých žien, ktoré užívajú hormonálnu antikoncepciu. Riziko narastá s dĺžkou užívania orálnych kontraceptív a mierou obsahu steroidov v nich. HA je spojený s rizikom krvácania a malígnej transformácie. Chirurgická resekcia vrátane transplantácie pečene u niektorých pacientov s mnohopočenými HA prispieva k liečbe a prevencii týchto komplikácií.
Hemangióm
Hemangiómy patria medzi najčastejšie benígne tumory pečene. Vyskytujú sa u 7 % dospelej populácie. Sú tvorené cievami arteriálneho pôvodu. Výskyt u žien je 5-krát častejší v porovnaní s mužmi. Môžu byť solitárne aj viacpočetné. Malé hemangiómy sú asymptomatické a sú náhodným nálezom pri USG alebo CT vyšetrení abdomenu. Vo všeobecnosti nemenia svoju veľkosť a počet . Predpokladá sa, že napr. užívanie antikoncepcie môže mať vplyv na veľkostnú progresiu hemangiómov. Pri zväčšovaní svojej veľkosti majú tendenciu k vzniku trombózy, fibrózy, cystickej degenerácie alebo kalcifikácie.
Klinický obraz
- Tlak pod pravým rebrovým oblúkom
- Bolesť brucha
Hemangiómy veľkého rozmeru môžu spôsobovať tlak pod pravým rebrovým oblúkom a pri vzniku trombózy aj bolesti brucha.
Diagnostika
- USG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
- MRI vyšetrenie
Laboratórny nález je v referenčnom rozmedzí.
Pri USG vyšetrení sa zobrazí homogénne hyperechogénne ložisko ostro ohraničené od okolia, bez echotieňa, ktoré má priemer menší ako 2 cm.
V CT obraze je lézia natívne hypodenzná, v arteriálnej fáze sa vysycuje len lobulárne periféria, vo venóznej fáze sa vysycuje smerom k centru – centripetálne (tzv. fenomén dúhovky), pri neskorých skenoch splýva s okolitým parenchýmom.
V NMR obraze (nukleárna magnetická rezonancia) má ložisko pri T1-váženom obraze hypointenzívny charakter, pri T2-váženom obraze je natívne hyperintenzívne, po podaní kontrastnej látky je prítomný fenomén dúhovky.
V diferenciálnej diagnostike by sme mali myslieť na: echogénne metastázy (napr. nádor hrubého čreva, neuroendokrinné nádory), fokálnu nodulárnu hyperpláziu, lipómy (zriedkavo angiomyolipómy)
Terapia
- Resekcia nádoru
Asymptomatický hemangióm nevyžaduje liečbu. Chirurgická resekcia sa indikuje len pri rýchlom zväčšovaní nádoru a pri klinickej symptomatológii.
Fokálna nodulárna hyperplázia
Fokálna nodulárna hyperplázia (FNH) je druhý najčastejší benígny tumor pečene. Väčšinou sa diagnostikuje u žien vo veku 30 – 50 rokov. Jej vznik nie je ovplyvnený užívaním hormonálnej antikoncepcie. Gravidita ženy s FNH nie je sprevádzaná zmenou veľkosti ložiska ani s komplikáciami. FNH sa považuje za hyperplastickú reakciu, ktorá vzniká v dôsledku arteriálnej malformácie. Táto hypotéza predpokladá, že zvýšená arteriálna hyperperfúzia toku cez lokálny parenchým pečene vedie k sekundárnej hepatocelulárnej hyperplázii. FNH je dobre ohraničená neokapsulovaná, zvyčajne solitárna masa charakterizovaná centrálnou fibróznou jazvou, ktorá smeruje do parenchýmu pečene.
Klinický obraz
- Bolesť brucha
Prevažná väčšina FNH je asymptomatická a diagnostikuje sa náhodne pri USG vyšetrení. U malého počtu pacientov, u ktorých FNH dosahuje veľký rozmer, sa môže prejaviť adominálnou bolesťou alebo dyskomfortom. Komplikácie FNH ako ruptúra alebo krvácanie sú zriedkavé a sú zvyčajne spojené s atypickými formami FNH. Doteraz nebola popísaná žiadna malígna transformácia FNH.
Diagnostika
- Laboratórne vyšetrenie
- USG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
- MRI vyšetrenie
- Tenkoihlová biopsia
Aminotransferázy sú v referenčnom rozmedzí u 80 % pacientok. Mierne zvýšenie ALP (alkalická fosfatáza) a GMT (gammaglutamyltransferáza) môže byť spôsobené u pacientok s veľkou FNH vonkajšou kompresiou intrahepatálnych žlčových ciest.
Pri USG vyšetrení abdomenu je FNH zvyčajne hypoechogénna alebo izoechogénna v porovnaní s tkanivom pečene. Niekedy sa na FNH dá usúdiť prostredníctvom toho, že odtláča okolité cievy. Použitie kontrastnej látky pri USG vyšetrení zvyšuje validitu vyšetrenia.
Pri CT vyšetrení sa FNH pred aplikáciou kontrastu zobrazuje ako fokálne hypodenzná alebo izodenzná masa, centrálna hypodenzná jazva sa zobrazí iba v jednej tretine prípadov. Po použití kontrastnej látky sa FNH rýchlo ofarbí vo viac než 90 % prípadov.
Pri NMR vyšetrení je typická FNH izo- alebo hypointenzívna pri T1-váženom obraze (94 – 100 %) a izo- alebo ľahko hyperintenzívna v T2-váženom obraze (94 – 100 %). NMR zobrazenie má vyššiu senzitivitu (70 %) a špecificitu (98 %) pre FNH ako USG a CT vyšetrenia.
V prípade, že zobrazovacie vyšetrenia neumožňujú stanoviť presnú diagnózu, používa sa tenkoihlová biopsia pečene.
Terapia
- Resekcia nádoru
Nehľadiac na veľkosť a počet lézií asymptomatická FNH nevyžaduje žiadnu liečbu v prípade, ak je diagnóza presne stanovená.
Chirurgická resekcia sa zvažuje len u symptomatických pacientov. Resekcia je plne indikovaná u pacientov s veľkou symptomatickou FNH v ľavom laloku pečene a taktiež u stopkatých lézií v prípade vzniku torzie stopky.
Hepatocelulárny adenóm
Hepatocelulárny adenóm (HA) je zriedkavá benígna lézia pečene, ktorá sa vyskytuje častejšie u mladých žien, ktoré užívajú hormonálnu antikoncepciu. Riziko vzniku HA narastá s dĺžkou užívania orálnych kontraceptív a mierou obsahu steroidov v nich. Nádor sa taktiež môže vyskytnúť u mužov užívajúcich anaboliká alebo môže byť spojený s metabolickými chorobami vrátane porúch ukladania glykogénu typu 1 a nadmerného ukladania železa pri b-talasémii alebo hemochromatóze. HA je prevažne solitárny, ale môže byť aj mnohopočetný. Je spojený s rizikom krvácania a malígnej transformácie. Chirurgická resekcia vrátane transplantácie pečene u niektorých pacientov s mnohopočetnými HA prispieva k liečbe a prevencii týchto komplikácií. HA je mäkký tumor, ktorý môže dosiahnuť rozmer 30 cm, často je obklopený veľkými subkapsulárnymi cievami. Hemorágie alebo heterogénne oblasti nekrózy sa často vyskytujú u HA väčších ako 5 cm. Výskyt steatózy je častý a môže tvoriť viac ako 90 % nádoru. Malígna transformácia je zriedkavá, ale častejšie sa vyskytuje pri nádoroch väčších ako 5 cm a u mužov. Hoci sa všeobecne odporúča vyhnúť sa gravidite u pacientok s anamnézou HA, zistilo sa, že gravidita s perzistujúcim HA je bezpečná a prebieha bez signifikantného zväčšenia a komplikácií HA. Preto neexistuje žiadny argument kontraindikovať tehotenstvo u pacientok s HA. Väčšina pacientok s HA (najmä ak sú malé) je asymptomatických.
Klinický obraz
- Bolesť brucha
- Pocit plnosti
- Dyskomfort v pravom hornom brušnom kvadrante
Zhruba 10 % pacientov prichádza na ošetrenie s akútnymi silnými bolesťami brucha, ktoré vznikajú v dôsledku intraperitoneálnej ruptúry a vzniku hemoperitonea. Akokoľvek, táto hrozivá manifestácia je zriedkavo spojená s hemodynamickou instabilitou, ktorá umožňuje elektívny manažment tejto komplikácie. Riziko malígnej transformácie HA je okolo 10 %. Je vyššie u mužov a u pacientov, ktorí majú veľké adenómy.
Veľké adenómy môžu spôsobovať pocit plnosti a dyskomfortu v pravom hornom brušnom kvadrante. Hepatocelulárne adenómy majú tendenciu spontánne krvácať a spôsobujú zakrvácanie a infarkt nádoru. Riziko krvácania, ktoré je okolo 25 %, sa zvyšuje u žien, ktoré užívajú hormonálnu antikoncepciu a majú nádory väčšie než 5 cm
Diagnostika
- Laboratórne vyšetrenie
- USG vyšetrenie + Doppler
- CT vyšetrenie
- MRI vyšetrenie
Pečeňové testy sú normálne u pacientov s malými adenómami, zatiaľ čo u pacientov s veľkými tumormi sú zvyčajne GMT a ALP zvýšené. Dokonca aj v prípade malígnej transformácie je sérový AFP (alfa-fetoproteín) v referenčnom rozmedzí.
Pri USG vyšetrení abdomenu je hepatocelulárny adenóm hyperechogénny v dôsledku prítomnosti tuku a glykogénu, zatiaľ čo hypoechogénne oblasti HA korešpondujú s miestami zakrvácania a nekrózami. Dopplerovské zobrazenie v 50 % prípadov nedokáže zachytiť žiaden tok vo vnútri tumoru.
Pri CT vyšetrení s podaním kontrastnej látky sú lézie väčšinou hypervaskularizované a heterogénne v arteriálnej fáze a stávajú sa izo- alebo hypodenzné v portálnej fáze v dôsledku artériovenóznych skratov (shuntov). Významný rozdiel medzi FNH a HA tvoria: hladký povrch (95 %), prítomnosť nekrózy alebo krvácania (25 %), kapsula tumoru (25 %).
Pri NMR vyšetrení je HA hyperintenzívny alebo izointenzívny v T1- váženom obraze a mierne hyperintenzívny v T2- váženom obraze. Heterogenita tumoru, periférna kapsula alebo hyperintenzita v T1-váženom obraze sú najvýznamnejšou charakteristikou HA. Pri použití uvedených kritérií je rozlíšenie medzi HA a FNH možné u väčšiny pacientov.
V diferenciálnej diagnostike treba myslieť na hepatocelulárny karcinóm, fibrolamelárny karcinóm, metastázy a na fokálnu nodulárnu hyperpláziu. Nehľadiac na počet HA, lézie priemeru menšieho ako 5 cm s malým rizikom komplikácií môžu byť spočiatku sledované ambulantne po prerušení užívania hormonálnej antikoncepcie.
Terapia
- Prerušenie užívania hormonálne antikoncepcie
- Perkutánna radiofrekvencia
- Chirurgická resekcia
Regresia a dokonca kompletná resorpcia HA po prerušení užívania hormonálnej antikoncepcie sa vyskytuje v asi 10 % prípadov.
Počas sledovania pacientov s malými HA, ich zväčšenie sa pozoruje v menej než 10 % prípadov a tieto HA sa môžu ošetriť perkutánnou radiofrekvenciou.
U pacientov s HA väčšími než 5 cm v priemere je indikovaná chirurgická resekcia.
Vo väčšine prípadov je najlepšou voľbou anatomická alebo segmentálna resekcia . Malígna transformácia HA sa vyskytuje približne v 10 % prípadov HA (10). Viacpočetné malígne HA sa predominantne vyskytujú u žien s viacpočetnými veľkými HA a sú spojené so zvýšenými hladinami AFP. Transplantácia pečene sa u pacientov s HA neodporúča.
Zdroj: Zdroje a literatúra