Malnutrícia

MUDr. Tadeáš Tóth

Malnutrícia

Normálny nutričný stav pacienta je podmienený rovnováhou prijatej výživy s nutričnými potrebami organizmu. Malnutrícia je nedostatočný nutričný stav, ktorý vzniká pri zníženom prívode energetických a stavebných substrátov v porovnaní s ich výdajom.

  1. Jednoduchá malnutrícia – znížený prívod všetkých zložiek
    • Pokles svalovej hmoty, znížená výkonnosť
    • Poruchy imunity
    • Poruchy hojenia rána
    • Poruchy termoregulácie
    • Apatia, depresie
  2. Malnutrícia typu kwashiorkor – znížený prívod iba proteínov
    • Úbytok svalov, atrofia svalov
    • Svaly sú pokryté tukovou vrstvou
    • Hypoproteinemický edém

Etiopatogenéza

  • Vek – menej ako 18 rokov a viac ako 75 rokov
  • Konzumácia látok s toxickým účinkom – abúzus alkoholu, drog
  • Bezdomovci
  • Lieky vyvolávajúce katabolizmus – imunosupresíva, cytostatiká
  • Poruchy pasáže – dysfágia, odynofágia, stomatitída
  • Zvýšené straty nutrientov – malabsopcia, krátke črevo, hnačky, IBD
  • Zvýšené požiadavky na nutrienty – teplota, infekcia, popáleniny, operácie
  • Chronické ochorenia – diabetes mellitus, renálna insuficiencia, malignity

Hodnotenie nutričného stavu

Pri objektívnom hodnotení nutrície, resp. malnutrície a jej závažnosti sa používajú antropometrické, biofyzikálne a biochemické vyšetrenia.

  1. BMI (body mass index) – základné vyšetrenie na odhalenie jednoduchej malnutrície
  2. KVI (kreatin výškový index) – základné vyšetrenie na odhalenie proteínovej malnutrície
    • Index 70 – 80% = ľahká proteínová malnutrícia
    • Index 60 – 70% = stredne ťažká proteínová malnutrícia
    • Index < 60% = ťažká proteínová malnutrícia
  3. Laboratórna hodnota transferínu 
  4. Laboratórna hodnota pre-albumínu
  5. Testy celulárnej imunity 

Kreatin výškový index

Vyjadruje pomer medzi zisteným a očakávaným vylučovaním kreatinínu u zdravého človeka rovnakého pohlavia a výšky.

Laboratórna hodnota bielkovín

Albumín

Hodnoty plazmatickej koncentrácie bielkovín nepatria medzi ukazovatele nutrície, pretože sú zaťažené množstvom nenutričných vzťahov. Albumín je citlivý ukazovateľ závažnosti klinického stavu a prediktor pooperačných komplikácii. Pre jeho relatívne dlhý polčas rozpadu (18 – 28 dní) nepatrí medzi vhodné ukazovatele nutričnéhostavu !

Transferín a pre-albumín

Z cirkulujúcich proteínov sa ako indikátory nutrície uprednostňujú proteíny s krátkym polčasom rozpadu – transferín (7 dní) a pre-albumín (2 dni).

Testy celulárnej imunity

Testy celulárnej imunity sú vhodným a citlivým ukazovateľom nutrície. Patrí sem pokles absolútnej hodnoty množstva lymfocytov v periférnej krvi. Hodnoty pod 900/mm³ je predpoveďou na infekčné komplikácie, skorý vznik dekubitov a zlej hojivosti operačnej rany.

Nutričné požiadavky

Enterálna alebo parenterálna výživa u chirurgických pacientov je využívaná na krytie aktuálnych metabolickch požiadaviek. Pri kvantitatívnom odhade kalorických potrieb je potrebné myslieť na to, že síce pohyb na lôžku energetickú potrebu znižuje, ale stresová reakcia (veľký operačný výkon, polytrauma, septické stavy) je spojená s vysokým energetickým výdajom. Dlhodobá hypokalorická výživa vedie k deficitu energie potrebnej na zvládnutie jak operačného výkonu, tak pooperačnej rekonvalescencie. Na druhú stranu hyperkalorický režim je spojený s vedľajšími nežiaducimi účinkami !

Dlhodobé klinické skúsenosti potvrdzujú, že v období kulminácie katabolickej fázy stresovej reakcie, keď viazne využitie exogénnych substrátov, je výhodnejší hypokalorický režim, a až po odznení tejto fázy možno kaloricky prívod postupne zvyšovať.

Energetické substráty

Glukóza a mastné kyseliny

Za hlavné energetické substráty je považovaná glukóza a voľné mastné kyseliny. Glukóza tvorí rýchly a dostupný zdroj energie, navyše je to jediný substrát metabolizovaný aj v anaeróbnych podmienkach. Zásoby glukózy v podobe glykogénu v pečeni stačia na 12 – 18 hodín. Pri deficite glukózy rastie glukoneogenéza prevažne z AMK a glycerolu. Pri stresovom metabolizme sa zvyšuje tvorba glukózy glukoneogenézou a zvyšuje sa aj obrat glukózy.

Nadmerný prívod a oxidácia glukózy je spojená so zvýšeným výdajom CO2, čím sa stupňujú národy respiračnej funkcie a zvyšuje sa riziko respiračnej insuficiencie.

Pri stresovom metabolizme preferenčná utilizácia MK ako zdroja energie nezvyšuje nároky na respiráciu, ani nevedie k vzniku laktátovej acidózy. Z tohto dôvodu je u chirurgických pacientoch so stresovým metabolizmom výhodnejšie krytie energetických potrieb kombináciou glukózy s tukmi v pomere 70 : 30

Proteíny

U zdravého pacienta je katabolizmus a obnova proteínov v rovnováhe. Pri deficite prívodu proteínov sú kostrové svaly hlavným zdrojom AMK potrebných na obnovu orgánov a tkanív, ako aj na glukoneogenézu pri stresovom metabolizme (strata 400 – 500 g denne !). Z tohto dôvodu je u chirurgických pacientov s operačným stresom mimoriadne dôležitý prívod AMK. Deficit proteínov sa veľmi rýchlo prejaví pooperačnými komplikáciami.

Odporúčaný denný prívod AMK: 
  • Pooperačné obdobie 63 – 70 g/deň 
  • Polytrauma 84 – 105 g/deň
  • Sepsa 105 – 126 g/deň 
  • Popáleniny 140 g/deň

Zdroj: Zdroje a literatúra