Malígne nádory pažeráka

MUDr. Tadeáš Tóth
  1. Spinocelulárny (dlaždicobunkový) karcinóm
  2. Adenokarcinóm
  3. Melanoblastóm

Karcinóm pažeráka

Karcinóm pažeráka predstavuje 6. najčastejšiu príčinu úmrtia na malígne ochorenia. Incidencia je 11,5/100 000 obyvateľov v populácii mužov a 4,7/100 000 u žien. 5-ročné prežívanie pri tomto ochorení je 18 %. Histologicky najčastejšou formou malignity pažeráka je spinocelulárny karcinóm, hneď na druhom mieste je adenokarcinóm.

  • Spinocelulárny karcinóm sa najčastejšie vyskytuje v proximálnej a strednej tretine pažeráka.
  • Adenokarcinóm sa najčastejšie vyskytuje v distálnej časti pažeráka a v oblasti gastroezofageálnej junkcie.

Medzi ostatné typy malígnych nádorov pažeráka patrí:

  • Leiomyosarkóm
  • Liposarkóm
  • Angiogénny sarkóm
  • Fibrosarkóm
  • Rabdomyosarkóm
  • GIST (gastrointestinálny stromálny tumor)
  • Kaposiho sarkóm
  • Extramedulárny plazmocytóm
  • Malígny melanóm
  • Karcinosarkóm

Etiopatogenéza

Spinocelulárny karcinóm patrí medzi 10 najčastejších nádorových ochorení na svete s obdobne vysokou mortalitou. Vznik spinocelulárneho karcinómu sa dáva do súvisu so zvýšenou konzumáciou tabaku a alkoholu. Fajčiari majú 6-krát vyššie riziko vzniku tohto nádoru.

  • Vek, pohlavie a rasa – 60 až 70 rokov, muži (4:1), afroameričania (najmä)
  • Tabak a alkohol – konzumácia tvrdého alkoholu
  • Diéta a nutričné faktory – strava bohatá na sacharidy a cholesterol a chudobná na bielkoviny, zeleninu a ovocie, ev. karcinogény v potrave

Adenokarcinóm je okrem týchto faktorov rizikovým faktorom aj obezita, ktorá je priamo zodpovedná za vznik refluxnej choroby pažeráka a preukázala sa súvislosť medzi Barrettovým pažerákom a vznikom adenokarcinómu.

  • Vek, pohlavie a rasa – 55 až 60 rokov, muži, biela rasa

Barretov pažerák a refluxná choroba je častejšia u mužov s prevalenciou rastúcou vekom. Priemerny vek stanovenia diagnózy je 63 rokov. Ide o hlavnú prekancerózu karcinómu pažeráka.

  • Tabak, alkohol
  • Diéta a nutričné faktory
  • Obezita
  • Plummer-Vinsonov syndróm
  • Poranenie sliznice pažeráka a striktúry
  • Achalázia
  • Divertikul pažeráka
  • Infekcie pažeráka

Klinický obraz

  • Dysfágia
  • Strata hmotnosti
  • Odynofágia
  • Bolesť v epigastriu, prípadne retrosternálne
  • Záchvaty kašľa – pri kompresi na respiračný trakt

Diagnostika

  • Endoskopické vyšetrenie + biopsia
  • RTG vyšetrenie
  • CT vyšetrenie

Suverénna metóda diagnostika karcinómu pažeráka je endoskopické vyšetrenie pažeráka a žalúdka flexibilným gastrofibroskopom. Určí lokalizáciu a rozsah nádoru (najlepšie v cm od rezákov), makroskopický vzhľad, významnosť stenózy lúmenu. Endoskopická biopsia pomocou EUS-FNA (fine needle biopsy) je dôležitá na histologickú verifikáciu nádoru (grading, staging).

RTG vyšetrenie báriovou kašou – prehĺtací akt je nahradené CT vyšetrením. Môže byť prínosom pri posúdení krániokaudálneho rozsahu. CT vyšetrenie objasní vzťah tumoru k okolitým štruktúram a rovnako stanoví klinický staging ochorenia.

Karcinóm pažeráka – endoskopia (ezofagoskopia)
Karcinóm pažeráka – RTG prehĺtací akt
Karcinóm pažeráka – CT

Klasifikácia

Klasifikácia podľa Siewert-Steina:

  • Typ I: adenokarcinóm distalneho pažeráka 1 – 5 cm nad gastroezofageálnou junkciou
  • Typ II: adenokarcinóm kardie pažeráka do 1cm nad a až 2cm pod gastroezofageálnou junkciou
  • Typ III: adenokarcinóm pod kardiou pažeráka 2 – 5 cm pod gastroezofageálnou junkciou

Adenokarcinóm typu III má najhoršiu prognózu! 

Terapia

V závislosti od štádia ochorenia a celkového stavu pacienta môže byť liečba karcinómu pažeráka potenciálne kuratívna alebo paliatívna. V terapii sa uplatňujú metódy endoskopické, chirurgické, onkologické a ich vzájomná kombinácia.

  • Kuratívna liečba – kompletné odstránenie nádoru a dosiahnutie dlhodobého prežívania bez recidívy.
  • Paliatívna liečba – zmiernenie symptomatológie ochorenia a zlepšenie kvality života s oddialením konca.

Chirurgická liečba

  • Ivor – Lewisova operácia (najčastejšia) – po laparotómii aj pravostranná torakotómia s lymfadenektómiou
  • Torakofrenotómia
  • Torakofrenolaparotómia
  • Transhiatálna ezofagektómia
  • Minimálne invazívna ezofagektómia

Chirurgická liečba stále zostáva základným kameňom radikálnej liečby lokálne nepokročilého karcinómu pažeráka. Za najrozšírenejší spôsob chirurgickej liečby karcinómu je považovaná dvojdutinová resekcia pažeráka s použitím laparotómie a pravostrannej torakotómie s anastomózou minimálne v úrovni vena azygos alebo vyššie. Transhiatálny výkon je možný u pacientov s adenokarcinómom gastroezofageálnej junkcie (Siewert II a III)

Chururgické odstránenie pažeráka aj s nádorom by malo byť nasledované systematickou lymfadenektómiou 2 polí:
  • Intraabdominálna D1 disekcia
  • Standardná infrakarinálna mediastinálna disekcia
  • V prípade pozitívnych krčných LU by mala byť vykonaná lymfadenektómia 3 polí (+krčná lymfadenektómia).

Paliatívna liečba

  • Paliatívna endoskopická liečba
  • Bypassová operácia
  • Nutričná stómia a sondy
  • Fotodynamická terapia
  • Paliatívna onkologická liečba

Paliatívna liečba je indikovaná v prípade MTS a nie je indikovaná resekcia nádoru.

Zdroj: Zdroje a literatúra