Antitrombotická liečba sa podľa mechanizmu účinku rozdeľuje na 3 skupiny:
- Antiagregačná liečba – ASA, Klopidogrel, Prasugrel, Tikagrelor
- Antikoagulačná liečba – Heparin, LMWH, NOAK (xabany, gatrany), Warfarin
- Trombolytická liečba – Altepláza, Streptokináza
Antiagregačná liečba
Antiagregans pôsobia na trombocyty rôznymi spôsobmi:
- Blokáda syntézy tromboxánu – ASA
- Blokáda adenozinových receptorov P2Y12 – Klopidogrel, Prasugrel, Tikagrelor
Pri chronických stavoch vyžadujúcich antiagregačnú terapiu sa podávajú lieky v monoterapii. V akútnych stavoch sa dočasne kombinujú v rámci duálnej antiagregačnej terapie.
Inhibícia primárnej (doštičkovej) hemostázy je využívaná ako :
- profylaxia a liečba aterotrombotických príhod v oblasti arteriálneho riečiska
- prolongovaná profylaxia rekurencie flebotrombózy
- profylaxia embolizačnej príhody pri fibrilácii predsiení (ak nie je možné podávať antikoagulans)
| Stratégia liečby ischemickej choroby dolných končatín | ||
| Asymptomatická/symptomatická ICHDK | ASA / Klopidogrel (mono) | Dlhodobo |
| ICHDK v štádiu kritickej končatinovej ischémie | ASA / Klopidogrel (mono)
ev. + Prostanoidy |
Po dobu trvania KKI |
| Akútna tepenná ischémia | 1. Heparin + reperfúzia chirurgicky/endovaskulárne/trombolýzou
2. Warfarin / NOAK |
V akútnom štádiu |
| ICHDK s revaskularizáciou perif. artérii PTA | ASA + Klopidogrel (dual) | 1 – 3 mesiace po PTA |
| ICHDK s revaskularizáciou perif. artérii žilným bypassom | ASA alebo Klopidogrel (mono) | Dlhodobo |
| ICHDK s revaskularizáciou perif. artérii cievnou protézou | ASA + Klopidogrel (dual) | 12 mesiacov |
Antikoagulačná liečba
Antikoagulans pôsobia na trombocyty rôznymi spôsobmi:
- Blokáda účinku trombínu
- Nepriamo pôsobiace – Heparín
- Priamo pôsobiace – Hirudín, Gatrany
- Blokáda účinku faktoru Xa – LMWH, Xabany
- Zníženie syntézy koagulačných faktorov závislých na vitamíne K – Warfarin
Antikoagulačná liečba môže byť:
- Dlhodobá – neohraničená (fibrilácia predsiení, stav po embólii do periférnej artérie)
- Dočasná – ohraničená, trvá týždne až mesiace (flebotrombóza, pľúcna embólia bez trombofílie)
Inhibícia sekundárnej hemostázy je využívaná ako:
- Profylaxia pri stavoch so spomaleným prietokom a stagnáciou krvi v srdcových oddieloch
- Liečba pri prítomnosti trombu v oblastiach cirkulácie krvi – trombóza, embólia, infarkt myokardu, CMP
- Profylacia tromboembolickej choroby
| LMWH – low molecular weight heparine (heparin s nízkou molekulovou hmotnosťou / nízkomolekulárny heparín) | |
| Účinná látka | Firemný názov |
| Enoxaparin | Clexane |
| Bemiparin | Zibor |
| Dalteparin | Fragmin |
| Nadroparin | Fraxiparin |
| Perorálne antikoagulans | |
| Antagonisti vitamínu K | Nové orálne antikoagulanciá (NOAK)
Priame (direct) orálne antikoagulancia (DOAC) – nový názov |
| Warfarin | Xabany |
| Gatrany | |
Warfarinizácia pacienta:
- Poddávkovanie = INR < 2 (zlyhanie účinku)
- Účinna antikoagulácia = INR 2 – 3
- Predávkovanie = INR > 4 (zvýšené riziko krvácania)
Vysadenie Warfarinu je v dnešnej dobe možné rýchlo. Pri nasadení Warfarínu do medikácie je vhodné podávať LMWH niekoľko dní, pokým nastúpa účinok Warfarínu.
Fibrinolytická liečba
Mechanizmus účinku fibrinolytík je aktivácia plasminogénu na plasmín. Plasmín je prirodzená proteáza, ktorá štiepi fibrinovú sieť na degradačné produkty. Vedľa proteolýzy fibrinových vlákien môže plasminogén aktivovať alebo inhibovať radu ďaľších peptidov – inaktivácia koagulačných faktorov, aktivácia vazoaktívne peptidy. Plasmín viazaný na trombus degraduje polyméry fibrínu na degradačné produkty (najmä D-diméry), Týmto mechanizmom je docielené rozpustenie trombu a obnova prietoku.
Fibrinolytiká sú aplikované intravenózne alebo priamo do miesta trombu katétrom.
Altepláza je rekombinantný tkanivový aktivátor plasminogénu – rtPA, enzým prirodzene sa vyskytujúci v organizme. Retepláza a tenektepláza sú analógy alteplázy s rýchlym nástupom účinku a dlhším časom pôsobenia.
Masívna pľúcna embólia –Altepláza 10mg počas 1-2 min i.v. bolus + 90mg počas 2 hod.
Tepenná trombóza – Altepláza 0,9mg na kg hmotnosti bolus, 10%, zvyšok na 1 – 2 hod.
Ileofemorálna žilová trombóza – Altepláza 4mg bolus ketétrom do miesta + i.v. 1mg / hod na 12 – 72 hod.
Na aplikáciu fibrinolytík zpravidla naväzuje antikoagulačná terapia LMWH alebo frakciovaným heparínom, a u koronárnych či mozgových príhod antiagregačná liečba ASA v monoterapii alebo s klopidogrelom v duálnej liečbe.
Kontraindikácia:
- Stavy so zvýšeným krvácením
- Po chirurgickom výkone
- Po cievnej mozgovej príhode
Fibrinolytická liečba je využívana v prípadoch ako:
- Arteriálna trombóza životne dôležitých orgánov (srdce, mozog)
- Akútna masívna pľúcna embólia
- Profylaxia posttrombotického sydromu u rozsiahlej flebotrombózy
Zdroj: Zdroje a literatúra