Syndróm hornej hrudnej apertury (TOS – thoracic outlet syndrome) patrí medzi kompresívne syndrómy a vzniká útlakom artérie alebo nervu. Ide o pomerne komplikovaný syndróm s rôznymi prejavmi kompresie nervovo-cievneho zväzku v zúžených miestach hornej hrudnej apertury.
V diagnostike pomáhajú špeciálne polohové manévre, ale pre presné stanovenie diagnózy je potrebné zobrazenie nervovo-cievneho zväzku vychádzajúceho z hornej apertury prostredníctvom duplexného/doppler USG vyšetrenie, CT vyšetrenie, digitálnej subtrakčnej angiografie či MRI vyšetrenia. Zobrazenie je potrebné vykonať ako v neutrálnej polohe, tak v polohe hornej končatiny, ktorá spôsobuje pacientovi ťažkosti (tzv. stresové polohy).
Liečba TOS je predovšetkým konzervatívna, spočíva v rehabilitácii. Pri komplikáciach TOS je indikovaná chirurgická liečba – dekompresia a revaskularizácia.
Etiopatogenéza
- Kompresia nervovo-cievneho zväzku
Kompresia zväzku nastáva v miestach zúženia nad hornou hrudnou aperturou:
- Fissura scalenorum
- Kostoklavikulárny priestor
- Miesto úponu m. pectoralis minor
Najčastejšie nastáva kompresia v kostoklavikulárnom priestore, kde je nervovo-cievny zväzok pritlačený kľúčnou kosťou o 1. rebro. Dochádza tak k uzáveru artérie aj žily.
Syndróm hornej hrudnej apertury môže byť:
- Primárny TOS – u žien vo veku 20 – 40 rokov
- Sekundárny TOS (symptomatický)
- Prítomnosť krčného rebra (1% v populácii)
- Široké šľachy m. scaleni
- Cervikobrachiálny syndróm – svalové napätie
- Hyperostózy a fraktury klavikuly a 1. rebra
- Karcinóm apexu pľúc (Pancoastov tumor)
Klinický obraz
- Únava a pocit slabosti HK
- Bolesti a parestézie HK
- Edém HK
- Lividné sfarbenie HK
Pocit únavy a slabosti HK vzniká v typických situáciách – vešanie bielizne, umývanie okien, maľovanie, montáž vo výške, česanie, držanie volantu pri šoférovaní. Bolesti a parestézie vznikajú v dôsledku kompresie nervového plexu. Niekedy vznikajú ťažkosti z intermitentnej kompresii žily – objaví sa opuch, lividné sfarbenie končatiny.
Diagnostika
- Vyšetrovacie manévre a fyzikálne vyšetrenie
- USG doppler vyšetrenie
- Digitálna subtrakčná angiografia
- CT a MRI vyšetrenie
- RTG vyšetrenie
Vyšetrovacie manévre a testy:
- Kostoklavikulárny manéver – pacient urobí maximálnu retrakciu ramien
- Pozitívny pri kompresii v kostoklavikulárnom priestore
- Roosov test / EAST (elevated arm stress test) – pacient elevuje končatinu tak, aby paža zvierala s trupom a aj s predlaktím v lakťovom kĺbe pravý uhol
- Pozitívny pri kompresii v kostoklavikulárnom priestore
- Pozitívny pri kompresii v kostoklavikulárnom priestore
- Adsonov (skalenový) test – otočenie hlavy dozadu k ipsilaterálnej strane
- Pozitívny pri kompresii vo fissura scalenorum
- Hyperabdukčný manéver – elevácia napnutej hornej končatiny (hyperabdukcia)
- Pozitívny pri kompresii medzi processus coracoideus a šľachou pectoralis minor
| Kompresia vo fissura scalenorum sa deje buď príliš širokými šľachami skalenov, alebo v dôsledku natlačenia artérie a vény na krčné rebro, pokiaľ je vyvinuté. |
Okrem vyššie popísaných manévrov je nutné kontrolovať pulzáciu na a. radialis a rovnako zistiť prítomnosť šelestu vo fossa infraclavicularis. Pri kompresii artérie dochádza k vzniku šelestu a k oslabeniu pulzácie na postihnutej strane.
Angiografia je indikovaná v prípade zváženia operačnej liečby. V dnešnej dobe je lepšou alternatívou CT angiografické vyšetrenie. Okrem spomínaných vyšetrení je potrebné doplniť aj RTG vyšetrenie hornej hrudnej apertury a krčnej chrbtice. V rámci diferenciálnej diagnostiky je vhodné realizovať neurologické vyšetrenie, EMG a vyšetrenie reumatológom.
Terapia
- Konzervatívna liečba – rehabilitácia, masáže
- Chirurgická liečba
- Transaxilárna resekcia 1. rebra
- Resekcia inzercie m. scalenus anterior
- Resekcia krčného rebra
- Trombektómia
- Bypass
- Resekcia aneuryzmy
Chirurgická liečba je indikovaná v prípade dokázanej traumatizácie artérie s tvorbou stenóz, obliterácii, aneuryziem, ev. pri dôkaze embolizácie do periférnych vetví na HK. Pri tromboemolizácii do periférie je indikovaná trombektómia.
Zdroj: Zdroje a literatúra