Osteomyelitídy
Osteomyelitída označuje široké spektrum kostných infekcii.
Patogeneticky je možné osteomylitídy deliť do 3 skupín:
- Hematogénna osteomyelitída
- Osteomyelitída po kontaminácii úrazovou alebo chirurgickou cestou (postraumatická)
- Osteomylitída vznikajúca per continuitatem pri ischémii tkaniva, neurotrofických defektoch, diabete
Rozdelenie osteomyelitíd:
- Akútna osteomyelitída
- Subakútna osteomyelitída
- Chronická osteomyelitída
Akútna hematogénna osteomyelitída
Akútna osteomyelitída predstavuje hnisavý proces v kosti spôsobený pyogénnym mikroorganizmom. Tento zápal prebieha v obmedzenom priestore, ktorý je daný hranicami minerálnej kostnej matrix, ktorá neumožní expanziu tkaniva typickú pre každý zápal.
Etiopatogenéza
- Hematogénny rozsev – bakterémia
Častejšia u detí, postihuje najmä femur tíbiu a humerus, kde predilekčným miestom býva metafýza, následne sa postupne vyvíja subakútny absces a fistula, ktorou sa vyprázdňuje hnis a sekvestre. Ak je metafýza uložená v úrovni kĺbu (intraartikulárne) – napr. bedrový kĺb, vzniká často purulentná artritída.
| Brodiho absces je subakútny intraoseálny absces, ktorý neextendoval subperiostálne, klasicky je lokalizovaný v distálnej časti tíbie. |
Pôvodca ochorenia je vo väčšine prípadov Staphylococcus aureus (80%), Streptococcus pyogenes,
gram-negatívne baktérie. U IKP Salmonela enteritidis, Kingella kingae, Bacteriodes, Fusobacterium, Clostridium, Peptostreptococcus,
Primárna infekcia býva lokalizovaná v ústnej dutine, pupočníku, alebo je bránou i.v. vstup.
Klinický obraz
- Septický stav – febrílie, zimnica, triaška, dehydratácia
- Bolesť kosti
- Pseudoparalýza končatiny
- Antalgická chôdza
- Teplá, opuchnutá a palpačne citlivá končatina
Diagnostika
- Laboratórne vyšetrenie
- RTG vyšetrenie
- Hemokultivácia, punkcia abscesu
- Trojfázová scintigrafia skeletu – väčšinou sa nevykonáva
Diferenciálna diagnostika:
|
V laboratórnom obraze dominuje leukocytóza s eleváciou zápalových parametrov (CRP, prokalcitonín). Odobratie hemokultúry, ev. punkcia abscesu s následným mikrobiologickým vyšetrením je dôležitým krokom ku stanoveniu citlivosti ATB s následnou cielenou liečbou.
Na RTG snímku je obraz edému mäkkých tkanív, prejasnenie vidieť až po 2 týždňoch.
Trojfázová scintigrafia skeletu (Techneciom 99m značené difosfonáty) vykazuje zvýšené vychytávanie rádionuklidu, ktoré signalizuje zvýšenú osteoblastickú aktivitu.
Normálny nález
Terapia
- Konzervatívna liečba
- ATB liečba – aminopenicilín + kys. klavulánová, klindamycin
- Imobilizácia končetiny – sádrová dlaha, trakcia
- Analgetiká – metamizol, paracetamol
- Chirurgická liečba
- Incízia, dekompresia abscesu, trepanácia a revízia ložiska
ATB liečba spočiatku empiricky – Amoksiklav po 6 hod., ev. Dalacin pri alergii na PNC. Následne zmena podľa citlivosti pri výsledku hemokultúr, ev. kultivácie z aspirátu z abscesu. Minimálna dĺžka liečby je 6 týždňov, vo väčšine prípadov 4 až 8 týždňov.
Pokým do 48–72 hodín od zahájenia liečby nedôjde ku klinickému zlepšeniu (ústup teplôt, bolesti a edém) je nutné zopakovať aspiráciu kostného tkaniva a rekultiváciu, ev. nutné realizovať drenáž.
Komplikácie
- Septická artritída
- Patologická fraktúra
- Deformity a skrátenie končatiny
- Poškodenie rastovej chrupky, ukončenie rastu
- Chronická osteomyelitída
Posttraumatická osteomyelitída
Postraumatická osteomyelitída vzniká pri poruche cievneho zásobenia pri zlomeninách, s následným rozvojom nekrózy kosti. V okolí sa vytvorí hematóm s poranením mäkkých tkanív, ktoré podporujú vznik infekcie. Pravdepodobnosť vzniku tohto typu osteomyelitídy činí u málo kontaminovaných rán 1 – 2 % a pri ťažkých poranení až 30%.
Klinický obraz
- Zhoršujúca sa bolesť
- Horúčka
- Erytém nad miestom infekcie
- Sekrécia z rany, ev. retencia rany
Diagnostika
- Laboratórne vyšetrenie
- RTG vyšetrenie
- Hemokultivácia, kultivácia z ložiska abscesu
Terapia
- ATB liečba i.v.
- Revízia rany – neodkladne
- Resekcia nekrózy kosti s následnou sekundárnou rekonštrukciou alebo radikálny debridement
Radikálny debridement mäkkých tkanív je indikovaný aj za cenu vzniku veľkých defektov, ktoré sa následne dajú vykryť lokálnym alebo volným lalokom (laloková plastika)
Osteomyelitída po osteosyntéze
Vzniká následkom infekcie operačnej rany po osteosyntéze zlomeniny. Infikovanú operačnú ranu je potrebné čo najskôr revidovať!
Diagnostika je rovnaká ako pri vyššie uvedených typoch ostemyelitíd.
Terapia
- Revízia operačnej rany s lavážou – stabilnú osteosyntézu je možné ponechať
- Debridement infikovaného mäkkého tkaniva
- ATB liečba i.v.
Laváž ponechať podľa lokálneho nálezu v odpadovej nádobe. Najčastejšie 5 až 7 dní. Pred zrušením laváže je potrebná konverzia na systém s odsávaním (Redon) po dobu niekoľkých dní!
Pri hlbokej infekcii s uvoľnením vnútornej osteosyntézy je potrebná konverzia na vonkajšiu fixáciu. Pri infekcii dreňovej dutiny po osteosyntéze klincom vyžaduje odstránenie vnútro-dreňového implantátu konverziu na vonkajšiu fixáciu a laváž dreňovej dutiny.
Chronická osteomyelitída
Chronická osteomyelitída je perzistujúca alebo recidivujúca infekcia kosti spojená s prítomnosťou okrskov nekrotickej kosti (sekvestrov). Ide o ochorenie potlačené, nie vyliečené.
Rozdelenie chronickej osteomylitídy:
- Infekcia dreňovej dutiny
- Povrchová osteomyelitída vonkajšej kortiky a mäkkého tkaniva, sekvestre kortiky a granulačné tkanivo
- Lokálna osteomyelitída – postihuje v celej šírke vrátane kostnej drene
- Difúzna osteomyelitída – postihuje celú kosť a vedie k rozsiahlym kostným nekrózam
Diagnostika
- Klinický obraz – abscesy mäkkého tkaniva, fistuly, sekrécia z rán
- Kultivácia z rany
- RTG vyšetrenie
- Fistulografia
Terapia
- ATB liečba
- Incízia abscesov, revízia fistul, preplachová laváž
- Resekcia nekrotickej kosti so sekundárnou rekonštrukciou
- Kostný štep
- Kalusdistrakcia
- Segmentálny transport
- Kostnú dreň po sekvestrektomii vyplniť svalovým lalokom
- Radikálny debridement pri postihnutí mäkkého tkaniva
Zdroj: Zdroje a literatúra