Dna – hyperurikémia
Dna je zápalové metabolické reumatologické ochorenie charakterizované nadprodukciou alebo zníženou exkréciou kyseliny močovej, teda produktu purínového katabolizmu, fyziologicky vylučovaným močom. Pri dlhotrvajúcej hyperurikémii dochádza k ukladaniu kryštálov natrium urátu do kĺbov a mäkkých tkanív. Typickým klinickým prejavom dny je akútna dnavá artritída spôsobená zápalovou reakciou na tieto urátové mikrokryštály, preto toto ochorenie radíme medzi tzv. „kryštálmi indukované artritídy“.
Najviac sú postihnutí muži stredného veku a najčastejšie postihnuté kĺby sú:
- metatarzofalangeálny kĺb (MTP) 80 – 90%
- členok – resp. articulatio talocruralis
- koleno
Okrem akútnej dnavej artritídy môže byť prejavom chronická artropatia, prítomnosť tofov v mäkkých tkanivách a urátová nefrolitiáza.
Hyperurikémia je stav, kedy dôjde k zvýšeniu koncentrácie kyseliny močovej nad 360 μmol/l a je hlavným rizikovým faktorom pro rozvoj dny, ale u väčšiny prípadov u pacientov s hyperurikémiou sa dna nevyvinie.
Klinický obraz
Asymptomatická hyperurikémia je bežná laboratórna abnormalita, ktorej prevalencia v posledných 40 rokoch celosvetovo stúpa.
Akútna dnavá artritída
- Náhle vzniknutá bolesť postihnutého kĺbu
- Edém kĺbu
- Začervenanie kĺbu
- Preteplenie kĺbu
- Subfebrílie až teploty
- Schvátenosť
Bolesť postihnutého kĺbu, ktorá sa objavuje najčastejšie v druhej polovici noci okolo 3. hodiny rannej, kedy sú pacienti prebudení náhle vzniknutou bolesťou, kĺb je zároveň výrazne opuchnutý, začervenaný až lividne sfarbený a teplý. Najčastejšie býva postihnutý I. MTP kĺb palca (80–90 %).
Artritídu môžu sprevádzať celkové prejavy, nevôľa, subfebrílie až teploty, schvátenosť. Artritída máva menej búrlivý priebeh a postihuje viac kĺbov súčasne.
Polyartikulárna forma
- Nevýrazné známky zápalu
Polyartikulárna forma dnavé artritídy sa v klinickom obraze prejavuje nevýraznými známkami zápalu, postihnutie môže byť asymetrické aj symetrické, najčastejšie lokalizované na zápästí alebo postihuje drobné kĺby rúk. Rizikovým faktorom vyvolávajúcimi dnavý záchvat je zvýšená konzumácia alkoholu, diétna chyba (zvýšený príjem purínov), hladovanie, trauma, operácia, akútne ochorenia, hospitalizácia, lieky modifikujúce hladinu kyseliny močovej.
Chronická tofózna dna
Obdobie medzi jednotlivými dnavými ataky sa nazýva interkritické a máva rôzne dlhé trvanie. Dlhotrvajúca neliečená dna môže viesť k ukladaniu kryštálov kyseliny močovej (tzv. „dnavých tofov“) do kĺbov a ich okolia, ale aj do mäkkých tkanív. Tento stav sa označuje ako chronická tofózna dna. V kĺboch môžu dnavé tofy spôsobovať deštrukciu až eróziu priľahlej kosti (na RTG akoby „priebojníkom vyrazené lézie“). V mäkkých tkanivách sa najčastejšie objavujú v okolí drobných kĺbov nôh a rúk, v okolí členkov a kolien, nad olekranom a ulnárnou časťou predlaktia a na ušiach.
U pacientov s hyperurikemiou a dnou sa častejšie vyskytujú ochorenia, ktoré sú súčasťou metabolického syndrómu:
- arteriálna hypertenzia
- obezita
- porucha glycidového metabolizmu
- dyslipidémia
V dôsledku asociácie s týmito chorobami majú pacienti s dnou zvýšené riziko úmrtia z kardiovaskulárnych príčin, preto by pacienti s hyperurikémiou mali byť cielene vyšetrení na prítomnosť týchto ochorení a pri ich potvrdení aj adekvátne liečení. Bol preukázaný priaznivý efekt losartanu a blokátorov kalciových kanálov na hladinu kyseliny močovej.
Hyperurikémia a dna sú často asociované s chronickými ochoreniami, ktoré sú súčasťou metabolického syndrómu. Podľa odporúčania EULAR (Európskej ligy proti reumatizmu) je zásadné u pacientov s chronickou hyperurikémiou a urátovými depozitmi udržanie sérovej hladiny kyseliny močovej pod hodnotou 360μmol/l.
Diagnostika
- Anamnéza a klinický obraz
- Kryštály natrium urátu vo výpotku (elektrónová mikroskopia)
- Laboratorní nález hyperurikémie
Treba mať na pamäti, že až 20% pacientov s atakom dnavej artritídy má normourikémiu.
Terapia
Akútna dnavá artritída
- Nesteroidné antireumatiká – ibuprofen, diklofenak, nimesulid, indometacin
- Kolchicín
- Glukokortikoidy – intraartikulárne alebo perorálne
Interkritické obdobie
- Redukcia hmotnosti, abstinencia, zníženie purínov v potrave (mäso, morské plody)
- Alopurinol, Febuxostat, Probenecid, Sulfinpyrazón – farmakologická liečba
Chronická tofózna dnavá artritída
- Kortikosteroidy
- Urikostatiká
- Pegylovaná urikáza
- Inhibítory interleukínu 1b – cenakinumab
Redukcia purínov v potrave zníži urikémiu o 10 – 15 %. Doležité je vyhnúť sa konzumácii piva a destilátov a nápojov, ktoré sú sladené fruktózou. Je potrebný dostatočný príjem tekutín k zabezpečeniu dostatočnej diurézy.
Choroba z ukladania kryštálov kalcium pyrofosfát dihydrátu
Metabolická odchýlka v kalciumfosfátovom metabolizme nebola u CaPPD zistená. V chrupavkových častiach kĺbu dochádza k zmenám, ktoré vedú k lokálne zvýšenej tvorbe a akumulácii anorganického pyrofosfátu s následným rozvojom patologických kalcifikácii. Kryštály kalcium pyrofosfát dihydrátu sú nachádzané predovšetkým v kĺbovej chrupavke, ktorých prítomnosť v kĺbovej tekutine môže vyvolať zápalovú reakciu.
Etiopatogenéza
- Hypotyreóza
- Hyperparatyreóza
- Hypomagnezémia
- Chronická renálna insuficiencia
- Hemochromatóza
- Familiárna hypokalciurická hyperkalcémia
Klinický obraz
- Akútna artritída veľkých kĺbov – koleno
- Chronická artritída ako pri osteoartróze ale na netypických miestach (zápästí, metakarpofalangeálne skĺbenie, lakte, ramená)
- Progresívne degeneratívne zmeny kĺbu súčasne s výraznými subchodrálnymi cystami a kalcifikáciami v oblasti šliach
CaPPD sa manifestuje atakmi podobnými dnavej artritíde, ako pseudodna, najčastejšie v oblasti kolenných kĺbov, môže rovnako napodobňovať kĺbové prejavy reumatoidnej artritídy v oblasti kĺbov ruky alebo prebieha ako progresívna osteoartróza s polyartikulárnym postihnutím – kolena, zápästie, metakarpofalangeálne kĺby, bedrové kĺby, ramená a chrbticu.
Diagnostika
- Mikroskopický dôkaz kryštálov
- RTG vyšetrenie
Dôkaz kryštálov kalcium pyrofosfát dihydrátu romboidneho tvaru vykazujúcich pozitívnu dvojlomnosť v polarizačnom mikroskope pri vyšetrení kĺbového výpotku.
RTG vyšetrenie s nálezom kalcifikácie v oblasti chrupaviek – často kalcifikácie meniskov, labra glenoidálneho či v oblasti acetabula, triangulárny disk v radiokarpálnom skĺbení, panvovej symfýzy. V hyalinnych chrupavkách kĺbov kolenných, zápästných, ramenných a bedrových sa nachádzajú pruhovité kalcifikácie, vytvárajúce typické dvojité kontúry kĺbov.
Terapia
- Imobilizácia
- Lokálna aplikácia chladu
- Nesteroidné antiflogistiká lokálne aj celkovo
- Intraartikulárna aplikácia kortikoidov
- Kolchicín 0,5 mg 3–4x denne
Hydroxyapatitová artropatia, kalcifikujúca tendinopatia, entezopatia a periartropatia
Hydroxyapatitová kalcifikácia je považovaná za sekundárny reparačný proces predovšetkým v oblasti šliach. Uvoľnenie kryštálov z ložiska kalcifikácie vyvolá lokálnu zápalovú reakciu periartikulárnych štruktúr.
Klinický obraz
- Akútna bolesť
- Edém
- Citlivosť I. metatarzofalangeálneho skĺbenia
- Kalcifikácie v periartikulárnom tkani