Anatomicky sa noha skladá z kostí zánartných, nartových (I.-V. metatarsus) a články prstov. Funkčne sa noha rozdeľuje na zadonožie (talus, calcaneus), oddelené od stredonožia Chopartovým kĺbom a ďalej distálne od Lisfrankovho kĺbu na predonožie.
Pre správne fungovanie nohy pri chôdzi je najdôležitejší fibulotalárny a tibiotalárny kĺb, ďalej subtalárny a talonavikulárny kĺb, a menej dôležité sú metatarsofalangeálne kĺby.
Skĺbenie kalkaneokuboidálneho a koboideu s 5. metatarzom nie je pri everzii/iverzii až tak dôležité, o čom svedčí aj dobre tolerovateľná poúrazová inkongruencia či artróza tohto kĺbu.
Lisfrankov kĺb
Diagnostika
- Klinický obraz
- RTG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
- MRI vyšetrenie – pri chondrálnych zlomenín
- Cievne vyšetrenie – doppler USG
Zlomeniny talu
Mechanizmus zlomenín talu (členková kosť) je nepriamy úraz a zlomeniny sú väčšinou dôsledkom flekčne-extenčného vysokoenergetického násilia – pád z výšky, dopravné nehody.
Talus je s okolitými kosťami spojený ligamentami a kĺbnym puzdrom:
- Horný kĺb
- Talonavikulárny kĺb
- Subtalárny kĺb
Klasifikácia
- Zlomeniny tela talu
- Osteochondrálne zlomeniny
- Zlomeniny hlavice talu
- Izolované zlomeniny zadného výbežku
- Zlomeniny laterálneho výbežku
Diagnostika
- Klinický obraz
- RTG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
Zlomeniny laterálneho výbežku sú veľmi ťažko diagnostikovateľné a pokiaľ existuje klinické alebo RTG podozrenie na zlomeninu je nutné to verifikovať CT vyšetrením!
Terapia
- Konzervatívna liečba – nedislokované zlomeniny, zlomeniny zadného výbežku
- Fixácia v sadre na 8 týždňov s chôdzou s barlami bez došľapu s následnou postupnou záťažou v ortéze na 4 až 6 týždňov
- Chirurgická liečba
- Kompresné šróby
- Dlažky, K-dráty, fixačné šróby (2,4mm a 2,7mm)
- Debridement subtalárneho kĺbu
- Artroskopická asistence
Urgentná repozícia je nutná pri výrazne dislokovaných a luxačných zlomeninách a pri otvorených zlomeninách alebo tam, kde je tlakom úlomkov ohrozená vitalita mäkkých tkanív.
Operačné prístupy:
- anterolaterálny
- anteromediálny
- kombinácia anteromediálneho a anterolaterálneho
- direktne laterálnou inciziou (k laterálnemu výbežku)
- posteromediálny (k zadnej časti tela výbežku)
| Ak je zlomenina talu súčasťou zložitejších luxačných poranení nohy s nestabilitou, je potrebná transfixia subtalárnych a talonavikulárnych kĺbou K-drátmi na 6 týždňov a po extrakcii ešte fixácia sádrovou dlahou na 4 týždne. |
Pooperačne do odstránenia stehov nohu fixujeme na dobu 2-3 týždňov.
Komplikácie
- Avaskulárna nekróza
- Povrchová a hlboká infekcia
- Pseudoartroza (vzácne)
Zlomeniny kalkanea
Zlomeniny kalkanea (pätová kosť) tvorí 60% všetkých zlomenín tarzu a postihuje častejšie mladších pacientov. Bývajú spôsobené vysokoenergetickým násilím v ose na dolnú končatinu – pády z výšky, dopravné nehody.
Pri bočnom pohľade na RTG snímke kalkanea je možné popísať klinicky významný Böhlerov uhol medzi hrboľmi, ktorý je zvyčajne 25-45°. Pod laterálnym výbežkom talu je Gissaneov uhol. Posúdenie týchto uhlov je pomáha stanoviť mieru impresie alebo dislokácie zadnej kĺbovej plochy. Preissov uhol stanový rozsah bočnej dislokácie (sustentaculum tali).
Pozor na kompartment syndrom!
Klasifikácia
Essex Loprestiho klasifikácia rozdeľuje zlomeniny kalkanea na:
- Extraartikulárne zlomeniny (telo, sustentaculum)
- Intraartikulárne zlomeniny
- Joint-depression type zlomeniny – sila smeruje dorzálnejšie
- Tongue–typy zlomeniny – sila smeruje ventrálnejšie
Sandersova klasifikácia rozdeľuje podľa CT v koronárnych rezoch:
- Typ I – Nedislokované zlomeniny (bez ohľadu na počet fragmentov)
- Typ II – Dislokované dvojúlomkové zlomeniny (s jednou lomnou líniou)
- Typ III – Trojúlomkové zlomeniny s impresiou
- Typ IV – Trieštivé zlomeniny
Diagnostika
- RTG vyšetrenie
- CT vyšetrenie
Terapia
- Konzervatívna liečba – nedislokované zlomeniny alebo minimálne dislokované (1-2 mm)
- Elevácia a chladenie končatiny bez fixácie
- Záťaž najskôr po 8 – 12 týždňoch
- Chirurgická liečba
- K-dráty
- Fixácia šróbmi
- Dlahová osteosyntéza
- Kalkaneálny intramedulárny klinec
- Vonkajšia fixácia (Damage Control Orthopedics)
- Primárna artrodéza
- Repozice pod RTG kontrolou
Pooperačná rehabilitácia zahŕňa chôdzu bez došľapu s barlami na 3 mesiace s riadenou rehabilitáciou nohy a kĺbov nohy dlhodobo.
Komplikácie
- Okrajová nekróza rany
- Hlboká infekcia rany
- Osteomyelitída
- Pseudoartróza
- Zrasty
- Artróza subtalárneho kĺbu
Zlomeniny bázy V. metatarzu
Zlomeniny bázy V. metatarzu predstavuje samostatnú entitu. Avulzné zlomeniny vznikajú nepriamym násilím pôsobením torzných síl.
Klasifikácia
Klasifikácia podľa Stewarta:
- Typ I – extraartikulárna priečna alebo šikmá zlomenina medzi bázou a diafýzou (Jonesova zlomenina)
- Typ II – avulzná zlomenina zasahujúca intraartikulárne
- Typ III – avulzná zlomenina processus styloideus
- Typ IV – kominutívna intraartikulárna zlomenina
- Typ V – avulzia epifýzy alebo bez lomnej línie
Klasifikácia podľa Dameron-Lowrence-Botte alebo Lowrence-Botteova klasifikácia:
- Zóna 1 – avulzná zlomenina tuberozity (proc. styloideus)
- Zóna 2 – Jonesova zlomenina
- Zóna 3 – zlomenina diafýzy kosti
Terapia
- Konzervatívna liečba – nedislokované zlomeniny
- Fixácia v sadre na 4 – 6 týždňov
- Chirurgická liečba
- Kompresné šróby
- Intramedulárna fixácia K-drátom
- Dlahová osteosyntéza
- Kompresívny šrób
- Vonkajšia fixácia
Pooperačná rehabilitácia pozostáva z imobilizácie v ortéze. Záťaž je individuálna podľa typu zlomeniny. Plná záťaž možná až po kostnom zhojení.
Zlomeniny ostatných metatarzov
Zlomeniny MTT sú časté, väčšinou vyvolané pôsobením priameho násilia, pádom ťažkých predmetov na nohu, zaklienením nohy pri dopravnej nehode alebo pri páde z výšky. Zlomeniny diafýzy sú najčastejšie priečne až šikmé, ale vzhľadom k pôsobeniu síl interoseálnych svalov nedochádza k dislokácii. Subkapitálne zlomeniny už majú tendenciu dislokovať, a to ťahom upínajúcej sa šľachy.
Diagnostika
- RTG vyšetrenie
Terapia
- Konzervatívna liečba – nedislokované zlomeniny, minimálne dislokované zlomeniny
- Sadrová fixácia na 4 – 6 týždňov
- Chirurgická liečba
- Kompresné šróby
- Intramedulárna fixácia K-drátom
- Dlahová osteosyntéza
- Kompresívny šrób
- Vonkajšia fixácia
Plná záťaž končatiny až po úplnom kostnom zhojení.
Komplikácie
- Porucha hojenia mäkkých tkanív
- Predĺžené hojenie / pseudoartróza
Zlomeniny a luxácie prstov nohy
Najdôležitejšie pre správnu funkciu nohy je skĺbenie palca. Priamym násilím vzniká kontúzia, distorzia, luxácia až zlomenina proximálneho článku palca. Typickým úrazom je zakopnutie, napr. pri futbale.
Diagnostika
- RTG vyšetrenie
Terapia
- Konzervatívna liečba – luxácie, zlomeniny bez výraznej dislokácie
- Repozícia luxácie
- Náplasťová fixácia
- Ortézy na chôdzu
- Chirurgická liečba
- Zlomenina proximálneho článku palca
- fixácia kompresným šróbom
- fixácia malou dlahou
- Metatarzofalangeálna luxácia
- transfixácia K-drátom
- Zlomenina proximálneho článku palca
Doba fixácie a liečby bez fyzickej záťaže na 3 týždne. Následne postupná zátaž.
Zdroj: Zdroje a literatúra