Replantácia znamená prišitie úplne amputovanej časti tela na svoje miesto tým, že sa zošijú tiež cievy a nervy a obnoví sa prietok krvi. O replantácii hovoríme aj v prípade tzv. neúplnej amputácie, kedy amputát súvisí s telom nejakým zvyškovým tkanivom (kožný most, šľacha, kosť alebo nerv), ale nie je prekrvený a k jeho záchrane je potrebné prišiť cievy.
Replantácie sa delia na:
- Makroreplantácie – proximálne od zápästia ruky
- Mikroreplantácie – distálne od zápästia ruky
| V oblasti dolnej končatiny je hranicou členok. |
Toto rozdelenie vo všeobecnosti súvisí s veľkosťou suturovaných ciev.
- Väčší priemer ako 3mm – makrosutura
- Menší priemer ako 3mm – mikrosutura
Indikácie k replantácii
Pre úspech replantácie je dôležitý dobrý stav základných štruktúr amputovaného tkaniva. Ďalším faktorom je dodržanie doby teplej alebo studenej ischémie amputátu. Podobne ako pri Crush syndróme je v replantačnej chirurgii popisovaný syndróm revaskularizácie, kedy z ischemických a pomliaždených svalov dochádza k vyplavovaniu myoglobínu, ktorý následne poškodzuje obličky (akútne renálne zlyhanie) s nutnosťou hemodialýzy.
Indikácie k replantácii sa rozdelujú na absolútne a relatívne.
- Absolútne indikácie
- Amputácia palca
- Amputácia viacerých prstov
- Amputácia v dlani
- Amputácia v zápästí
- Amputácia distálneho predlaktia
- Všetky amputácie u detí
- Relatívne indikácie
- Vysoké amputácie
- Amputácia jedného prstu alebo jeho častí
- Izolovaná amputácia ukazováka v PIP kĺbe
Relatívne indikácie sú také, kedy je u amputácie napr. časti prstu zvažovaná zvláštna potreba pacienta, alebo sa berie do úvahy miera ohrozenia života pacienta.
Kontraindikácie k replantácii
- Psychiatrické ochorenie
- Silný nikotinizmus
- Ťažké štádium cievneho ochorenia
- Diabetes mellitus (nekompenzovaný)
- Závažná polytrauma
- Vek nad 65 rokov (nebýva vždy pravidlom)
Zásady ošetrenia
Zásady ošetrenia amputátu pred prevozom
- Zabaliť do sterilnej gázy zvlhčenej fyziologickým roztokom
- Vložiť do mikrotenového sáčku, ktorý sa vkladá do druhého sáčku alebo nádoby s vodou s roztápajúcim sa ľadom (pomer vody a ľadu by mal byť 2:1 s optimálnou teplotou 4°C)
Zásady ošetrenia pahýľu pred prevozom
- Ošetrenie sterilným gázovým krytím a kompresívnym obväzom
- Kompresia ciev turniketom (pri vyšších amputáciách)
- Vyvarovať sa použitiu dezinfekcie alebo peroxidu na plochu rany, ktoré by mohli popáliť cievy v rane, ale dezinfikovať len okolie rany
- Zabezpečiť dobrú hemostázu
- Elevácia poranenej časti tela / končatiny
Transport pacienta
- amputácia do 2 – 3 prstov – sanitka
- amputácia ruky a predlaktia a vyšších amputácii – letecky
Replantácia prstov
- Skrátenie amputátu aj pahýľu o pomliaždené tkanivo
- Osteosyntéza – K-dráty, dlahy, cerkláž
- Sutura flexorových šliach
- Sutura artérie – stačí dominantná digitálna artéria alebo žilní štep
- Bolusová dávka 2500j heparínu k obmedzeniu trombotizácie šitých ciev
- Sutura dorzálnej aponeurózy prstu
- Sutura dvoch žíl na dorzálnej strane prstu
- Mikroskopická sutura oboch digitálnych nervov alebo nervový štep z predlaktia
- Adaptačná sutura kožného krytu
- Obväz s mastným tylom, sterilné krytie
- Dorzálne sadrová dlaha
Replantácia viacerých prstov
- Ortoptická replantácia – každý prst na svoje miesto (pokiaľ je to možné)
- Heterotopická replantácia (ak to možné nie je) – priorita replantácie prstu do pozície palca a potom replantácia prstov do pozície III a IV. prstu (aj pri stuhlosti umožňujú širší úchop)
Replantácia v dlani
Väčšina svalov ruky je odstránená pri debridemente a preto znesie aj dlhšiu dobu ischémie.
- Rekonštrukcia arteriálneho riečiska je robená mikrosutúrou komunálnych digitálnych artérii alebo dlaňového oblúka
- Žilové riečisko je rekonštruované suturou 2 alebo 3 veľkých žíl v medzi prstí na dorze
Replantácia ruky v zápästí a v distálnom predlaktí
- Po osteosyntéze pokračovať v rekonštrukcii radiálnej alebo ulnárnej artérie a silnej žily na dorze ruky
- Rekonštrukcia šliach, nervov a ďalších ciev
- Dekompresia karpálneho tunelu a fasciotómia interoseálnych priestorov malých svalov ruky z dvoch pozdĺžnych rezov na dorze ruky
Ďalšou možnosťou , ktorá je pravidelne využívaná pri vysokých replantáciach, je prepojenie ciev pahýľu a amputátu u vysokých replantácii kanylami a tým skrátenie času ischémie.
Replantácia vyšších úrovní hornej končatiny
Ako prvé je nutné obnoviť krvnú cirkuláciu amputátu tkaniva prepojením ciev amputátu s pahýľom pomocou infúznych kanýl vsunutých do lumenu
| Syndróm revaskularizácie Pri dlhotrvajúcej ischémii hrozí po obnove perfúzie život ohrozujúci syndróm revaskularizácie. Predchádzať mu možno radikálnym odstránením pomliaždeného svalového tkaniva ako na pahýle, tak na amputáte odkvapkaním cca 150 – 200 ml krvi z amputátu po suture tepny, ešte pred sutúrou žily. |
Prevencia kompartment syndrómu je dôležitá a fasciotómia je súčasťou vysokej replantácie!
Replantácie na dolných končatinách
Replantačné výkonu prebiehajú obdobne ako na horných končatinách. Prísnejšie sú zvažované indikácie k replantácii, pretože denervovaná kratšia končatina, či končatina s nezachovanou nášľapnou plochou je funkčne pre pacienta nevýhodná a vo funkcii ju nahradí akákoľvek kvalitná protéza.
Ostatné replantácie
Do tejto skupiny sa radia výkony všetkých strát akrálnych častí tela. Patrí medzi ne replantácia skalpu, ucha, nosu, penisu alebo záchovné replantácie.
Záchovná replantácia je výkon, pri ktorom je väčšia dĺžka amputačného pahýľu zabezpečená pomocou voľného tkanivového prenosu (lalokovou plastikou), ktorý je umožnený odberom príslušného laloku z amputátu. Pri replantácii drobných akrálnych častí tela (nos, uši), často vzniká problém s rekonštrukciou venózneho riečiska, pretože lumen žíl je na hranici šitelnosti. V takýchto prípadoch možné v období venóznej kongesce použiť medicinálne pijavice, pokým nedôjde k vytvoreniu nového kapilárneho žilného riečiska v amputáte.
Komplikácie replantácii
Včasné komplikácie:
- Venózna trombóza
- Arteriálna trombóza
- Vazospazmus
- Krvácanie
- Nekróza replantátu
- Infekcia replantátu
Venózna aj arteriálna trombóza sú komplikácie, ktoré vyžadujú bezprostrednú reoperáciu!
| Pooperačná starostlivosť: Kontinuálne podávanie heparínu v dávke 5000 – 20 000 IU / 24 hod. Podávať ATB, analgetiká a anxiolytiká. |
Neskoré komplikácie:
- Ankylóza poškodených kĺbov a adhézie šliach
- Necitlivosť replantátu
- Chladová intolerancia replantátu
Zdroj: Zdroje a literatúra